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【摘要】 通过对哮喘病因、病机的分析，结合多年临证经验，将小儿哮喘分为喘前期、发作期、间歇期和缓解期，并分别施以理、法、方、药，取得了较好疗效，并附２则案例以资验证。
【关键词】 哮喘 分期论治 小儿
１ 小儿哮喘的临床表现
起病有急有缓，一般较大儿童起病多急，幼小者起病较缓。发作时呈呼气性吼鸣、气喘，伴有咳嗽、痰壅，以夜间为重，甚者不能平卧，神情紧张、面色苍白、出冷汗、唇青、鼻煽等。若哮喘发作持续不缓解者，则有气急、气息短促、神志无力、大汗淋漓、脉弱等严重征象。肺部听诊发作时两肺可闻及哮鸣者。哮喘发作休止，尚可见有咳嗽、多痰、气短等症状。
２ 哮喘的诊断标准
２．１ 婴幼儿哮喘诊断标准
（１）年龄＜ ３岁，喘息发作≥３次。（２）发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。（３）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。（４）父母有哮喘病等过敏史。（５）除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上第１、２、５条即可诊断哮喘。如喘息发作２次，并具有第２、５条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第３和第４条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
２．２ 儿童哮喘诊断标准
（１）年龄≥３岁，喘息成反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。（２）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（３）支气管舒张剂有明显疗效；除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。（４）对各年龄组疑似哮喘、同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：①用β２受体激动剂（β２激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入；②０．１ ％肾上腺素０．０１ ｍＬ／ｋｇ皮下注射，每次最大量不超过０．３ ｍＬ。在作以上任何一项试验后１５ ｍｉｎ，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，则为支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。
２．３ 咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）
（１）咳嗽持续或反复发作 ＞ １月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。（２）气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。（３）有个人过敏史或家族过敏史。（４）变应原试验阳性可做辅助诊断。（５）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
３ 哮喘与过敏性鼻炎
过敏性鼻炎又被称为变态反应性鼻炎。病因学、发病学及病理变化的诸多共同点说明，过敏性鼻炎与支气管哮喘都是变态反应性疾病，常常由相同的致敏原激发引起疾病发作，只不过前者仅限于上呼吸道范围，发病时表现为鼻、眼发痒，喷嚏，鼻塞，水样鼻分泌物涟涟等。然而上述症状亦是哮喘发作的前驱表现。据统计表明，支气管哮喘病人中有过敏性鼻炎者约占５６ ％ ～ ７４ ％，而过敏性鼻炎病人的支气管哮喘发病率大于６０ ％。因此，目前国内外有相当的学者认为过敏性鼻炎和过敏性哮喘实质上是同一种疾病。
４ 中医分期论治
辨证论治是中医的精髓，笔者在传统辨证论治的基础上，进一步采用分期论治的辨治方法，取得了较好的临床疗效，现简介如下：
４．１ 病因病机
４．１．１ 病因
本病的发生具有明显的遗传因素，概括起来有内外二因。肺、脾、肾三脏不足，痰饮久伏是发病的内在因素。气候骤变，寒温失调，情志不舒，内伤饮食，环境潮湿，接触花粉、绒毛、异味、异物，过劳等均为本病发病的诱因。
４．１．２ 病机
（１）喘前期病机：肺气虚弱，卫外不固，稍遇风寒则鼻窍不利而鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕发作。
（２）发作期病机：肺脾肾三脏虚弱，痰饮内伏。遇到诱因，一触即发。痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，气机不畅，则呼吸困难、气促喘憋发作。
（３）恢复期病机：肺脾肾三脏虚弱、痰饮留伏是其基本的病理机制。
４．２ 辨证论治
本病病程长，反复发作，常表现为虚实夹杂、寒热错杂的复杂情况。治疗应当标本兼顾，遵循急则治其标、缓则治其本的原则。
４．２．１ 喘前期
（１）鼻咽不利。症见咽痒，鼻痒，鼻塞，流涕，晨起多发，舌淡苔白，脉浮滑。治以祛风止痒，宣肺通窍。方用加味银花乌梅紫菀汤。常用药物：射干１０ ｇ、炙麻黄３ ｇ、金银花１０ ｇ、乌梅１０ ｇ、紫菀１０ ｇ、五味子１０ ｇ、紫石英１５ ｇ、钩藤１０ ｇ、地龙１０ ｇ。
（２）肺风咳嗽。症见咳嗽持久不消，长达３０ ｄ以上，喉痒作咳，吭吭作声，痰少黏稠，咯吐不爽，舌质红，苔薄白，脉浮细。治以疏风清肺，养阴利咽。方用加味芎蝎散加减。常用药物：川芎５ ｇ、全蝎５ ｇ、细辛１ ｇ、荜茇１ ｇ、银杏１０ ｇ、炙麻黄３ ｇ、芦根３０ ｇ。
（３）阴虚燥咳。症见午后潮热，口燥咽干，干咳少痰，或痰黏难咯，经久不愈，长达３０ ｄ以上，便干溲黄，舌红少苔，脉细数。治以滋阴润燥，清肺止咳。方用百合固金汤加减。常用药物：熟地黄１０ ｇ、生地黄１５ ｇ、玄参１０ ｇ、川贝母１０ ｇ、桔梗１０ ｇ、麦冬１０ ｇ、白芍１５ ｇ、当归１０ ｇ、炙甘草１０ ｇ、木瓜２０ ｇ、瓜蒌１５ ｇ、沙参１０ ｇ。
４．２．２ 发作期
（１）寒哮。症见咳嗽气促，喉间有哮鸣音，咳痰清稀色白，形寒无汗，面色晦滞，四肢不温，苔白腻，脉浮滑。治以温肺散寒，化痰定喘。方用小青龙汤加减。常用药物：麻黄３ ｇ、桂枝１０ ｇ、芍药１５ ｇ、甘草６ ｇ、干姜３ ｇ、细辛３ ｇ、半夏１０ ｇ、五味子１０ ｇ。
（２）热哮。症见咳嗽哮喘，声高息涌，痰稠色黄，发热面赤，胸膈满闷，口干咽红，便干溲赤，苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰，泻肺定咳。方用麻杏石甘汤合苏葶丸加减。常用药物：炙麻黄３ ｇ、杏仁１０ ｇ、生石膏３０ ｇ、炙甘草６ ｇ、紫苏子１０ ｇ、葶苈子１０ ｇ。
４．２．３ 间歇期
（１）寒热夹杂。症见咳嗽喉痒，鼻塞流涕，清浊夹杂，咯痰黄白相间，呼吸延长，气促胸闷，声高息涌，哮鸣不已，苔垢腻，脉频数。治以宣肃肺气，豁痰平喘。方用定喘汤加减。常用药物：银杏１０ ｇ、炙麻黄５ ｇ、款冬花１０ ｇ、半夏１０ ｇ、桑白皮１５ ｇ、紫苏子１０ ｇ、杏仁１０ ｇ、黄芩１５ ｇ、炙甘草１０ ｇ、青礞石１５ ｇ。
（２）上盛下虚。症见咳嗽喉痒，喉间痰鸣，呼吸延长，胸闷不舒，面色少华，疲倦乏力，腰膝酸软，腹痛绵绵，大便稀溏，舌质淡白，苔白腻，脉弦滑。治以温下清上，降气平喘。方用射干麻黄汤合苏子降气汤加减。常用药物：射干１０ ｇ、炙麻黄３ ｇ、细辛３ ｇ、紫菀１０ ｇ、款冬花１０ ｇ、五味子１０ ｇ、紫苏子１０ ｇ、橘红１０ ｇ、当归１０ ｇ、前胡１０ ｇ、厚朴５ ｇ、肉桂１ ｇ、生姜２片、大枣５枚。
４．２．４ 缓解期
（１）肺气虚弱。症见面色苍白，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，胃纳不香，苔薄白，脉细无力。治以补肺固表，化痰止咳。方用玉屏风散加减。常用药物：炒白术１０ ｇ、防风５ ｇ、生黄芪１５ ｇ、百合３０ ｇ、锻牡蛎３０ ｇ、川贝母１０ ｇ、五味子１０ ｇ。
（２）脾气虚弱。症见面色萎黄，虚浮少华，时有痰鸣，倦怠无力，自汗，舌淡，苔少，脉缓无力。治以健运脾气，化痰止咳。方用六君子汤加减。常用药物：陈皮１０ ｇ、半夏１０ ｇ、茯苓１０ ｇ、炙甘草１０ ｇ、太子参１０ ｇ、炒白术１０ ｇ、细辛１ ｇ、桂枝１０ ｇ。
（３）肾气虚弱。症见畏寒肢冷，动则气短，面色苍白，自汗，食少，遗尿或夜尿增多，舌淡，苔白，脉沉细。治以益肾固本，纳气止咳。方用金匮肾气丸加减。常用药物：熟地黄１０ ｇ、山药１０ ｇ、山茱萸１０ ｇ、牡丹皮１０ ｇ、茯苓１０ ｇ、泽泻１０ ｇ、黑附子６ ｇ、肉桂１ ｇ、龟板１５ ｇ、鳖甲１５ ｇ。
（４）肺脾气虚。症见面色萎黄，虚浮少华，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，时有痰鸣，胃纳不香，苔薄白，脉细缓无力。治以补肺固表，健脾化痰。方用人参五味子汤加减。常用药物：人参１０ ｇ（单煎）、茯苓１０ ｇ、炒白术１０ ｇ、炙甘草１０ ｇ、五味子１０ ｇ、麦冬１０ ｇ、生姜２片、大枣５枚。
５ 病案举例
周某，男，６岁，２００５年１２月１６日初诊。患儿反复咳喘３年，晨起咽痒、鼻痒、鼻塞、流涕。经使用顺尔宁与哮喘气雾剂等药后喘憋好转，但症状未除。近３日咳喘又发，喉中有痰。查：未见鼻煽，咽稍红，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物。心（－），双肺
散在喘鸣音，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断：哮喘。证属肺气壅滞，痰浊阻肺，窍道不利。治宜宣肺利窍，化痰止咳。银花乌梅紫菀汤加减：炙麻黄３ ｇ、金银花１５ ｇ、乌梅１０ ｇ、紫菀１０ ｇ、炙甘草１０ ｇ、银杏１０ ｇ、紫石英１５ ｇ、射干１０ ｇ、炙百部１０ ｇ、桑白皮１５ ｇ、黄芩１５ ｇ、白芍１５ ｇ、青礞石３０ ｇ、地龙１０ ｇ、五味子１０ ｇ、芦根３０ ｇ。
２００６年元月２５日二诊：服用上方１月，病情平稳，再未咳喘，偶有咳嗽，咽痒、鼻痒、鼻塞、流鼻涕等基本消失。但易出汗，易疲乏。查体：咽稍红，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物。心（－），双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，舌质红，苔薄白，脉滑。证属病邪未尽，肺脾两虚。治宜补肺固表，健脾化痰。人参五味子汤加减服用３月未发。
作者单位：北京中医药大学东直门医院，北京 １００７００