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【摘要】 目的：观察中药浴配合推拿治疗痉挛型脑瘫患儿踝关节活动障碍的短期疗效。方法：治疗前测定患儿足背屈角，并进行综合痉挛量表（ＣＳＳ）评分。采用药浴加推拿方法，作用于小腿三头肌及踝关节，结束后测定患儿足背屈角及ＣＳＳ评分，并评定其短期疗效。结果：治疗前后患儿踝关节活动度有明显改善（Ｐ ＜ ０．０５），有效率为８５．５ ％，ＣＳＳ评分较治疗前明显降低（Ｐ ＜ ０．０５），有效率为７０．０ ％。结论：采用中药浴配合推拿治疗痉挛型脑瘫患儿踝关节活动障碍，短期内可明显改善踝关节活动度及小腿三头肌痉挛，可作为痉挛型脑瘫临床辅助治疗及家庭康复治疗的有效手段之一。
【关键词】 中药浴 推拿 痉挛型脑瘫 小儿
１ 资料与方法
１．１ 临床资料
在我院小儿神经康复科住院的痉挛型脑瘫患儿４０例，共７６只踝（４例为偏瘫型），其中男２４例，女１６例；年龄１ ~ ６岁，平均年龄２．７岁。诊断标准参照２００４年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制订的小儿脑瘫诊断标准［２］，痉挛型脑瘫分类参照１９５６年美国脑性瘫痪学会（ＡＡＣＰ）修订的分类方法，以伸张反射亢进作为痉挛型脑瘫的临床特征。
１．２ 治疗方法
治疗前以量角器测定各患儿踝关节活动度，并进行综合痉挛量表（ＣＳＳ）评分。踝关节活动度测量方法：患儿仰卧位，屈膝屈髋９０°，家长用玩具逗引患儿以分散其注意力，放松下肢，测量者以左手握患儿小腿部，右手掌跟贴患儿足跟，用手掌以中等力压患儿足掌至最大限度，助手以量角器测量足背与小腿之间的夹角，分别测定３次后取平均值。ＣＳＳ评分主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定，特别是踝关节的阵挛。内容包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛，评分标准［３］如下。（１）跟腱反射：０分，无反射；１分，反射减弱；２分，反射正常；３分，反射活跃；４分，反射亢进。（２）踝跖屈肌群肌张力：０分，无阻力；２分，阻力减低；４分，正常阻力；６分，阻力由轻至中度增加；８分，阻力重度增加。（３）踝阵挛：１分，无阵挛；２分，阵挛１ ~ ２次；３分，阵挛２次以上；４分，阵挛持续超过３０ ｓ。轻度痉挛７ ~ ９分，中度痉挛１０ ~ １２分，重度痉挛１３ ~ １６分。按ＣＳＳ评分将纳入患儿分为３组，Ａ组：轻度痉挛，２１只踝。Ｂ组：中度痉挛，３５只踝。Ｃ组：重度痉挛，２０只踝。
治疗采用药浴加推拿，浴桶选用容量为５０ Ｌ椭圆形木桶，水温控制在３７ ～ ３８ ℃，水量４０ Ｌ。药物采用刘振寰教授研制的小儿康复药浴方＋硬瘫洗浴方。小儿康复药浴方为每包２０ ｇ的散剂包装，药物组成为：五加皮、丹参、防风、艾叶、川牛膝、赤芍、桑枝、伸筋草、透骨草，每次４包。硬瘫洗浴方药材组成为：羌活、独活、杜仲、黄芪、当归、续断、赤芍、川木瓜、防风，煎汤４０００ ｍＬ，与康复药浴方一起加入浴桶中，搅匀后置患儿于浴桶中。患儿带颈圈，以避免头部没入水中。自由玩耍１０ ～ １５ ｍｉｎ后，让患儿取仰卧位，家长用玩具逗引患儿玩耍，治疗师先以左手固定患儿一侧足部，右手以拇指或食指在小腿部分别沿膀胱经、胆经、肾经、脾经自上而下边按揉边推，重点按揉承筋、承山等穴，每经推揉３次；然后以食、中、无名三指以适度力量弹拨腓肠肌内外侧头及跟腱各１０次；再以左手固定小腿部，右手拇指按于涌泉穴，大鱼际贴足掌，余四指握持患儿足背部，分别采用按压法、摇踝法被动活动踝关节２ ～ ３ ｍｉｎ后结束。迅速将患儿擦干保暖后，按前法测定患儿足背屈角及ＣＳＳ评分。药浴每日１次，连续治疗３ ｄ。观察患儿每次药浴前后踝关节背屈活动度及ＣＳＳ评分变化。
１．３ 统计学处理
统计学分析采用ｔ检验，数据处理采用ＳＰＳＳ１２．０统计软件。
２ 结果
２．１ 疗效评定标准
关节活动度以被动踝背伸角度增加２０°以上或达到正常范围为显效；增加１０ ～ ２０°为有效；不足１０°为无效。主动踝背伸角度增加１０°以上为显效；增加５ ～ １０°为有效；增加小于５°为无效［４］。痉挛程度按ＣＳＳ评定法判断，以降低１个级别为有效，不足一个级别为无效。
２．２ 药浴前后踝关节背屈活动度对比及疗效评定
２．３ 药浴前后ＣＳＳ评分对比及疗效评定
３ 讨论
３．１ 药浴方的组成
痉挛型脑瘫中医辨证多属肝肾不足、血虚风乘，治疗大法以补益肝肾、活血养血、祛风通络为主。小儿康复药浴方合硬瘫洗浴方中，五加皮、川牛膝、续断、杜仲有补益肝肾之功；丹参、川牛膝、当归、赤芍有活血养血之效；防风、桑枝、伸筋草、透骨草、木瓜、羌活、五加皮则有祛风通络之力。考虑患儿药浴中汗出较多，加以黄芪益气固表，艾叶温经散寒。诸药合用，祛邪而不伤正，达到通补兼施之目的。
３．２ 药浴配合推拿疗法的治疗作用
痉挛型脑瘫造成挛缩的原因是因为肌肉麻痹而关节缺乏活动，加以痉挛性麻痹限制日常生活中关节的自然活动，产生制动效果。又由于痉挛使关节软骨承受的压力加大，更易造成关节源性挛缩。肌张力高而长期处于缩短状态的肌肉将发生肌源性挛缩。挛缩的实质是结缔组织的异常［３］。中药浴式水疗有助于调整呼吸节律，增强呼吸功能，舒筋活络，增加关节活动度，可使患儿身心、肌肉得到全面松弛，此时的患儿对推拿治疗的配合程度及推拿力度的耐受程度均有一定提高。在此基础上，先予循经按摩及穴位点按以进一步疏通循行于小腿三头肌上的各条经络，起到放松作用，再以稍重的弹拨手法放松腓肠肌内、外侧头及跟腱以缓解肌肉痉挛及跟腱挛缩，最后以按压、扳摇等手法直接作用于踝关节，以增加踝关节的活动范围。药浴配合推拿可起到事半功倍之效。
综上所述，中药浴配合推拿治疗痉挛型脑瘫患儿踝关节活动障碍，短期内可获得满意疗效，且有简、便、廉、验等特点，可作为临床康复或家庭康复中治疗痉挛型脑瘫的一种辅助疗法，值得进一步推广及研究。
【参考文献】
［１］刘振寰． 小儿脑瘫家庭康复［Ｍ］． 香港：香港医药出版社，２００５： ５．
［２］《中华儿科杂志》 编辑委员会，中华医学会儿科学分会神 经学组． 小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型［Ｊ］． 中华儿科杂志，２００５，４３ ?穴４?雪：２６２．
［３］刘振寰． 让脑瘫儿童拥有幸福人生［Ｍ］． 北京：中国妇女出版社，２００４：３０９，２９２．
作者单位：广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东 南海 ５２８２００