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【摘要】 目的 探讨导致幼年型类风湿性关节炎误诊的常见原因。方法 回顾性分析7年来经治的21例误诊为其他疾病的幼年型类风湿性关节炎病例。结果 21例患者中，误诊为化脓性关节炎10例，结核性关节炎5例，强直性脊柱炎3例，风湿热3例。结论 幼年型类风湿性关节炎在临床上极易误诊，需提高对此病的警惕性，早期做出正确诊断。
【关键词】 类风湿性关节炎；儿童；误诊
幼年型类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA )是儿童时期一种常见的结缔组织病，该病以慢性关节炎为主要特点，临床表现差异很大，极易造成误诊误治，延误病情。现将笔者2001—2007年治疗的21例JRA住院患儿作一回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料
本组21例JRA患儿，男15例，女6例。年龄3～14岁，其中3～5岁5例(占23.8 %)，6～9岁9例(占42.9 %)，10～14岁7例(占33.3 %)。起病前有外伤史6例，上呼吸道感染史4例，不明原因11例。所有病例均有长期间歇不规则发热伴关节炎症状，发热时间10 d至2月，体温波动在37.6～40.3 ℃。其中17例以关节肿痛发热为首发表现，4例在发热后出现关节症状。少关节型12例，多关节型9例。受累关节依次为膝关节20例(95. 2 %)，踝关节15例(71.4 %)，腕关节11例(52.4 %)，指关节8例(38.1 %)，趾关节5例(23.8 %)，肘关节3例(14.3 %)，肩关节2例(9.5 %)，髋关节2例(9.5 %)，骶髂关节1例（4.8 %），胸锁关节1例（4.8 %）。
1.2实验室检查
血象正常者3例，WBC≥10.0×109/L者18例（85.7 %），最高达21.2×109/L，中性粒细胞≥0.7者6例（28.6 %）。13例患儿关节液穿刺混浊、黄白色，镜下见大量脓细胞。所有患儿ESR增快，最快者56 mm/h。PPD试验（+）11例。CRP增高者10例，RF（+）12例，ASO（+）8例，HLA|B27（+）5例。X线检查：关节肿胀16例，骨质疏松12例，关节间隙变宽5例，关节间隙变窄3例，关节臼模糊3例，骨质破坏2例。心电图检查异常者3例，其中2例Ⅰ度房室传导阻滞。
2治疗经过
患儿入院后初步诊断为化脓性关节炎10例，结核性关节炎5例，强直性脊柱炎3例，风湿热3例。经采取相应的治疗措施，症状无缓解，患者病情反复，关节持续肿胀疼痛，发热不退，考虑诊断有误，请相关科室会诊，排除其他疾病之后最终确诊为JRA。给予非甾体类消炎药（NSAIDs）口服消肿止痛，慢作用抗风湿药物（DMARDs）防止或延缓关节骨质病变，病情严重者以泼尼松1～2 mg/(kg·d)和/或甲氨喋呤每周10 mg/m2冲击治疗。同时中医辨证，给予清热除湿、蠲痹通络药物煎服。加强营养，症状缓解后主动或被动关节功能锻炼，保持关节功能位置，对患儿及家长进行解释和心理安抚，使之配合治疗。经治疗4～10周，所有患儿病情好转出院。随访6月至3年，16例患者病情控制未继续发作；3例关节疼痛肿胀复发，再次口服消炎药物后缓解；2例多关节型症状反复发作，一直口服激素控制。
3讨论
JRA是儿童时期一种常见的结缔组织病，多以不规则发热和关节炎症为主要临床表现，并伴全身多系统受累。目前，国内外诊断此病的标准是儿童时期不明原因的关节肿胀并持续6周以上[1]。由于此病早期缺乏特异性诊断依据，且因临床表现的复杂性和异质性，临床经验少的医生极易将其误诊为其他疾病，一旦误诊误治将造成严重后果。因此必须掌握鉴别JRA与其他几种关节病的不同点。
3.1与化脓性关节炎鉴别
对于发热伴关节肿痛，如果有外伤或上呼吸道感染病史，血象增高，穿刺液发现脓细胞者，则很容易诊断为化脓性关节炎。但化脓性关节炎发病急骤，红肿疼痛剧烈，关节屈曲不能活动，动则加剧，多为高热持续不退，有感染中毒症状，关节X线检查很早就可出现破坏，应用敏感抗生素后症状很快缓解。而JRA患儿相对症状轻微，多呈间歇热，热退后如常人，应用抗生素无效。在临床上，二者的鉴别关键在于使用抗生素之前的血细菌培养或者关节穿刺液细菌培养，仅凭“脓细胞”诊断极易导致误诊[2]。
3.2与结核性关节炎鉴别
上世纪80年代以来，国内外结核感染有增高的趋势，因此对于长期发热的患者需提高警惕。多数JRA患儿有不规则低热，关节症状时好时坏，周围肌肉萎缩，X线检查关节骨质疏松或间隙狭窄等表现，且我国是卡介苗接种国家，大多数儿童接种后PPD试验呈阳性反应，因此易诊断为结核性关节炎。详细询问结核接触史，多次动态胸片或CT检查，结核抗体、结核杆菌DNA及痰结核杆菌培养等检查应作为JRA鉴别诊断的常规项目，同时给予抗结核药物治疗。在未确诊之前不要贸然使用免疫抑制剂或者激素，以免感染扩散危及生命。
3.3与强直性脊柱炎鉴别
16岁以前发病称儿童强直性脊柱炎（JAS）。多数以外周关节炎或肌腱附着点病变为主要症状，以下肢为主，受累关节少于10个，常为单侧或不对称性。中轴关节症状不明显，X线检查骶髂关节炎常在发病数年后出现，这个时期的儿童骶髂关节正处在发育过程中，X线表现也难以解释[3]。全身症状较成年人多见，可有持续高热或低热、白细胞升高。HLA|B27一般阳性，对JAS诊断价值远大于成人AS。肌腱末端炎是主要表现和标志，与关节炎对比，它的特异性诊断价值更为显著和重要[4]。
3.4与风湿热鉴别
风湿性关节炎是风湿热的一个主要表现。风湿热为溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，发病前2～3周常有上呼吸道感染等链球菌感染史，症状显著，多发生在大关节。关节有明显的红、肿、热、痛及触痛。几个关节常常同时发病，呈游走性，此起彼伏，反复发生。一般症状固定在某一关节的时间为12～72 h，持续时间多不超过3周。炎性症状消失后关节功能无损害，可出现皮下结节和环形红斑。儿童病人中65 %～80 ％以上的人有心脏病变。抗链球菌溶血素“O”增高，大多在500 U以上。实验室诊断主要针对最近的链球菌感染和全身炎性状态的存在，如两者缺一，则难下诊断。而JRA发病大多无明显诱因，起病缓慢，急性炎性症状少见，病程长(>6周)，难以自然缓解。实验室检查缺乏特异性诊断标准，ASO(-)，心脏病变少见。
随着免疫学的进展，近年发现抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、抗角蛋白(AKA)抗体、抗类风湿关节炎33(RA33)、抗核周因子(APF)抗体、抗核抗体（ANA）等对JRA病变关节数量和严重程度呈正相关[5]。类风湿关节炎自身抗体的实验诊断学研究为临床早期诊断JRA降低误诊率提供了可能。但这些方法是否对JRA具有较高的特异性和敏感性尚需要更多临床研究。
【参考文献】
\[1\]杨军，李永柏.儿童类风湿性关节炎误诊原因及分析\[J\].中国实用儿科杂志,2005,20(6):327-329.
\[2\]谢军，王沛.因“脓细胞”误诊为化脓性关节炎病例分析\[J\].中华骨科杂志,2000,20(5):311-312.
\[3\]张江林,朱剑,郭军华,等.幼年与成年脊柱关节病临床特征的对比研究\[J\].中华风湿病学杂志,2005, 9 (10):594-597.
\[4\]施桂英.幼年脊柱关节病的特点和治疗\[J\].中国实用儿科杂志,2005,20(10):586-588.
\[5\]蒋明,张奉春.风湿病诊断与诊断评析\[M\].上海：上海科学技术出版社，2004：23-54.
作者单位：甘肃中医学院，甘肃兰州730000