点击显示 收起
【摘要】 通过总结老师多年临床经验，认为婴儿肝炎综合征责之于肝脾，其病机为脾阳受损，湿阻胆液，溢于肤表。治以温补脾阳、散寒化湿、利胆退黄，在临床上取得显著疗效。并附案例1则以资验证。
【关键词】 婴儿肝炎综合征；阴黄；茵陈桂枝汤；肖挹
肖挹系四川省名中医，四川省中医儿科学术带头人。从事中医儿科30余载，擅长治疗儿科常见多发的肺系和脾胃系疾病，对儿科的疑难杂症如婴儿肝炎综合征、抽动秽语综合征等亦有一套独特的治疗方法,临床疗效显著。
婴儿肝炎综合征系指1岁以内的婴儿，因多种病因导致的以黄疸、肝肿大或肝脾肿大、肝功能异常为主要表现的临床症候群。属祖国医学“黄疸”范畴，临床所见婴儿肝炎综合症患儿多表现为面目皮肤发黄，色泽晦暗，精神萎靡，纳呆，大便溏薄，面色灰白，舌质淡，苔白腻等，结合其症状体征应辨为阴黄。该病预后较差，病死率高，为儿科疑难病症之一。吾师肖挹多年来采用茵陈桂枝汤化裁治疗该病，取得满意疗效。现将此法介绍如下，供临证参考。
1 病因——孕母受湿，苦寒伤脾，胆道阻塞
肖老师认为，此病多因孕母受湿热之邪传入胎儿；或患儿病中过用大苦大寒之品,损伤脾胃，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化，致寒湿留滞中焦，中阳不振，脾虚失运，胃失摄纳，肝胆之络不通，疏泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤而发为阴黄。此外，亦有因胎儿先天缺陷，胆道不通，或有阻塞,胆液不能疏泄，瘀积于里，横溢肌肤而发黄。
2 病机——脾阳受损，湿阻胆液，溢于肤表
肖主任认为婴儿肝炎综合征的病机关键在于湿盛，湿为阴邪，最易阻遏气机，损伤脾阳。脾为阴土，喜燥恶湿，赖阳以运，为机体运化水湿的主要脏器。湿邪内犯，当先困脾，脾阳受损，水湿内渍，土壅木郁，阻滞胆汁排泄，溢于肌肤而发为阴黄。正如叶天士《临证指南医案》所云“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾。浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄”。《伤寒论译释》认为“阴黄是脾胃中阳不足,寒湿内困”。《类证治裁》谓:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肤,则发而为黄。”湿邪黏腻重浊，易困遏脏腑经络，故病情缠绵。如治疗失当,则形成气滞血瘀的肝脾肿大。由此可见,阴黄之证与脾胃虚弱相关，脾胃阳虚生寒为本,湿滞肝胆为标，其病理性质为阴寒虚证。
3 治疗——温补脾阳，散寒化湿，利胆退黄
《金匮要略》说:“诸病黄家,但利其小便。”《临证指南医案》说：“阴主晦，治在脾。”故本病的治疗关键在于温补脾阳以化寒湿、利胆退黄。因此肖老师在治疗上采用茵陈桂枝汤化裁（桂枝7 g、干姜3 g、茵陈10 g、龙胆草6 g、黄芩6 g、田基黄9 g、生栀子6 g、滑石6 g、金钱草9 g、车前子 9 g、太子参9 g、焦白术9 g、白茯苓9 g、三棱6 g、莪术6 g、路路通8 g、夏枯草9 g、牡丹皮8 g）。
方中桂枝、干姜大辛大温，共用以振奋中阳，助脾化湿，长少阳生发之气。桂枝辛温，走而不守，既振奋中阳，又温化水湿，用之甚为合拍。脾主运化,为升降之枢纽,治脾之药应补运兼施，故选太子参、焦白术、白茯苓温运中焦，助脾和中。茵陈、龙胆草、黄芩、田基黄、生栀子为利胆退黄要药,虽性味苦寒,但与姜、桂并用,去其性而取其用，退黄治标，作为退黄的基础用药。寒湿既已得化，则应给湿邪以出路，使用滑石、金钱草、车前子利水渗湿，使湿邪从小便而去。此病患儿多肝脾肿大，故用三棱、莪术、路路通、夏枯草软坚散结。黄疸日久,气滞血瘀,面色晦暗,故用牡丹皮活血化瘀。诸药共奏温振脾阳、散寒利湿、活血退黄之效，温阳而不伤阴，补中而不壅滞。另外，肖老师强调，本病为慢性病变,难图速效,若立法正确,贵在守方。
在临床上具体运用时不可拘泥，还应注意以下几点。（1）该病初期以温阳祛湿为要,重用利湿退黄之品。方中茵陈、龙胆草、田基黄、黄芩、生栀子为利胆退黄除湿之主药,剂量宜大，以达到“小便利白”、其黄自退之目的。（2）顺其条达之性，佐以疏肝之品。黄疸之为病，乃肝失疏泄，胆汁外溢所致，故临床上除见发黄外，多兼腹胀等肝气不舒之证，可于原方中加郁金、香附等疏肝解郁之品，令其气机疏畅条达。（3）黄属太阴，当先实脾。黄疸病因属湿，湿为脾所主，脾气受损，运化失职，临床多兼见纳差、大便不实等脾为湿困之症候。故以太子参、焦白术、白茯苓健脾和胃，令其气机条和，升降自如，则湿邪自除，亦即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之治法。此外。固护脾胃应贯穿在治疗的全过程中，而且黄疸后期，黄疸渐退、肝功渐好转，而正气尚待恢复，此时应加大健脾益气、养血活血的力度。而苦寒之品，如龙胆草、金钱草、茵陈、黄芩、栀子等则应逐渐减量。但利湿退黄始终贯穿于治疗中，只是在不同时期侧重点略有不同而已。
4 典型病例
胡某，男，50 d，于某医学中心确诊为婴儿肝炎综合征，经治疗效果欠佳，于2007年2月5日到吾师处求治。症见：精神萎靡，面目及全身皮肤发黄，其色晦暗不鲜，四末欠温，纳呆，舌质淡，苔白微腻，大便质稀色灰白，小便黄如浓茶。B超示：肝脾肿大。诊断：黄疸（寒湿阻遏型阴黄）。治则：温补脾阳，散寒化湿，利胆退黄。方用茵陈桂枝汤加减。处方：茵陈12 g、龙胆草6 g、田基黄9 g、延胡索8 g、柴胡6 g、郁金9 g、白豆蔻（打烂）3 g、太子参9 g、焦白术9 g、三棱7 g、莪术7 g、路路通8 g、金钱草9 g、夏枯草9 g、桂枝6 g、干姜2 g、大枣1枚、干油菜10 g、满天星10 g。其后患儿定时复诊，方药根据前方略加减变化。2007年4月3日患儿第7次复诊，精神明显好转，黄疸渐退，小便颜色较前明显变浅，肝脾略有回缩。2007年6月11日患儿第15次复诊，症见：精神佳，头面及全身皮肤黄染已退，纳可，大小便颜色正常。B超示：肝脾大小正常。肝功检查基本正常。于原方中加大健运脾胃之药，继服8剂，临床告愈。
作者单位：成都中医药大学，四川成都610072