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【摘要】 介绍王霞芳教授应用《温病条辨》中三仁汤的治法治则，巧合“宣上、畅中、渗下”三法来治疗小儿咳嗽的经验，并附案例以资验证。
【关键词】 王霞芳；小儿；咳嗽；经验
王霞芳教授乃沪上名医，为全国名老中医董廷瑶教授门生，行医40余载，医术精湛，学验丰富，尤其对于小儿各型咳嗽的治疗有其独特的理论见解和疗效确凿的各种经验方，笔者将随师学习，受益匪浅，现将老师应用三仁汤法治疗小儿咳喘的临床经验介绍如下。
《温病条辨》中的三仁汤乃清代著名医家、温病大家吴鞠通首创主治湿温病的名方。原方以宣畅三焦气化功能而解除湿热为特点，配伍用药以巧合“宣上，畅中，渗下”三法，使湿邪从三焦分消。王老师深受其学术思想的影响，提倡在治疗小儿咳喘中亦可遵循“宣上、畅中、渗下”三法，经过长期探索总结出治疗小儿咳嗽的一条新思路。
1宣上
外感咳嗽以疏散外邪、宣通肺气为基本原则。小儿外感咳嗽之初其病机往往比较单纯，大多为外邪袭肺，导致肺的宣发肃降功能失常。肺主一身之气而司呼吸，宣肃失司则肺气不利而咳。王老师在长期临床诊疗过程中发现新感咳嗽患儿发病之初，多见呼气不畅、鼻塞、涕阻等肺气不宣表现，甚则出现胸闷、咽中如窒等肺气郁闭表现。而肺气上逆症状的出现往往晚于上述症状。从而总结出外邪袭肺之初（时）对于肺的宣发功能的影响要远远先于或大于对肺的肃降功能的影响。因为肺的宣发和肃降是相反相成的矛盾运动。在生理情况下相互制约，在病理情况下则又常常相互影响，所以没有正常的宣发也就没有顺畅的肃降。故王老师认为宣发功能的失常在先为因，肃降功能的失常在后为果。基于这种观点，王老师对于新感咳嗽患儿喜用麻黄、杏仁、桔梗、桑叶、荆芥等宣发之品，而少用或忌用旋覆花、枇杷叶一类降逆之药。认为肺气一宣则窜逆自止，咳喘自平矣。
2畅中
理肺当顾脾胃，重视中焦的调畅。脾主升清，胃主降浊。若升降得当则气机调畅，阴平阳秘。倘若中焦枢纽壅滞则不利于气的周身遍流，同样也不利于肺的宣发。故治咳必须注重中焦的调畅。《内经》把咳嗽的病机高度概括为：此皆聚于胃关于肺。胃为水谷之海，气血生化之源，若胃弱则化源不足，脏腑失于充养，则抗病力低弱，易感外邪而病咳；胃主受纳，脾主运化。若脾胃受损水津失运，停聚于胃则为痰为饮，上逆于肺而发咳嗽。正如陈修园于《医学三字经》中云：“盖胃中水谷之气不能如雾上蒸于肺而输诸藏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞，输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”又肺络起于中焦，下络大肠，环循胃口，故胃独自受邪或接受五脏六腑内传于胃的邪气均可循经脉上传于肺而咳，可见理肺当顾脾胃的重要性。关于咳嗽的诱因与中焦的关系在《内经》中也有经典描述。《素问·咳论》云：“其寒饮入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之则为肺咳。”指出内有寒饮停聚，因肺脉起于中焦，寒饮入胃则循肺脉上至于肺，内外之寒合并伤肺，致使肺气失调，宣降失职，上逆而为咳。运用现代医学理论同样可以解释这一现象。解剖上支气管与食道紧相连，由于冰冷食物进入食道后，使得食道内的温度急剧下降，反应性地刺激支气管引起咳嗽。这就是许多小儿贪食冷饮后继发咳嗽的原因之一。鉴于这一理论，王老师在治疗小儿咳嗽时每每顾及中焦，或酌加枳壳、紫苏梗、郁金理气，或配以川贝母、竹沥、半夏化痰，或用参品健脾，或引大枣护胃，对于小儿咳嗽阵作，咳剧呕吐者或手法指压“火丁”降逆，或饮食忌口，常获良效。
3渗下
《素问·五藏别论》中云：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六府者传化物而不藏，故实而不能满。”原文指五脏精气宜盈满但不能壅实不行；六腑水谷与糟粕宜暂时充实，但不能滞满不行。说明脏腑藏泻是一种互相依赖、协同作用的关系。脏中浊气由腑气输泻而出；腑中精气亦需输于脏而藏之。王老师由此得到启发，应用“泻腑以清脏实”的思路，联合肺与大肠相表里关系，临床并用“渗下”法治疗咳嗽。另外取“围兵必缺”之意，给邪以出路，使体内壅滞之痰饮由前后二阴分消走泻，痰化饮去则咳自止。正如《万氏家传幼科指南心法·咳嗽》中云：“大凡咳嗽治法必须清化痰涎，化痰顺气为最先，气顺则痰行咳减。”具体用药时，王老师对于咳嗽痰白量多者予以茯苓、薏苡仁；咳嗽兼痰涎壅滞、腑气不通者予以炒莱菔子；瓜蒌仁；热偏重者予以车前子、车前草等。
4病案举例
张某，女，4岁，2006年10月6日初诊。患儿于2 d前感受风邪，经某医院静滴阿奇霉素、口服美林后热已退净。刻诊：鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽时作、呛咳明显、痰色白、咽红痛痒、胸闷、食纳尚可、大便偏干（1～2 d一行），舌质红、苔薄白腻、脉细小滑。诊断为咳嗽，证属风热袭肺。治则疏风清热、宣肺止咳化痰。处方：二陈汤加辛夷9 g、厚朴9 g、杏仁6 g、薏苡仁30 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、紫苏梗12g，瓜蒌12 g、炒枳实9 g。7剂，并嘱停用西药。2006年10月13日二诊：咳嗽大减，仅晨起偶作1～2声，无胸闷、流涕、发热，二便调，食纳欠佳，盗汗明显，舌质红，苔薄白，脉细。乃脾肺虚弱，卫气不固。治以益气健脾固表。处方：六君子汤加辛夷10 g、黄芪10 g、防风6 g、麻黄根10 g、蝉蜕6 g，7剂以调理善后。
按：本例患儿在口服、静滴西药热退之后，仍有咳嗽、鼻塞、咽红痛痒等表现。因此外邪（风热）袭肺致使肺气失宣为主要矛盾。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，故感邪之后易于夹痰夹滞。表现为咳痰多、大便干等。治疗上效仿三仁汤法，合“宣上、畅中、渗下”三法为一方。以辛夷宣通鼻窍，杏仁、桔梗宣通肺气，炒牛蒡子疏风利咽，紫苏梗解表，此乃“宣上”；橘络、厚朴、枳实、紫苏梗、瓜蒌理气宽中，此曰“畅中”；薏苡仁、茯苓淡渗利湿，牛蒡子、杏仁、瓜蒌滑利肠道而泻热，此称“渗下”。此外半夏、瓜蒌、橘络等化痰，厚朴、枳实等行滞。诸药相合，环环相扣，故二诊时患儿咳嗽大减，针对症状继以六君子汤合玉屏风散加味，巩固调理而获愈。
作者单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437