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【摘要】 采用德尔菲(Delphi)法，在第一轮专家问卷的基础上，编制《中医、中西医结合流行性腮腺炎诊疗指南》第二轮专家问卷，向全国30位专家发送问卷调查，回收有效问卷24份，从诊断、证型、治法、处方等方面进行统计分析。旨在建立科学、客观、系统的中医、中西医结合流行性腮腺炎诊疗指南。
【关键词】 流行性腮腺炎;诊疗指南;德尔菲法
流行性腮腺炎是小儿常见的病毒性传染病，因感染流行性腮腺炎病毒而引起的以腮腺肿胀及疼痛为特点的非化脓性炎症。该病重者常有并发症，如并发脑炎、胰腺炎、睾丸炎，严重影响患儿的身体健康。中西医对流行性腮腺炎的治疗都有深入的研究，中医采用辨证论治结合外治法进行治疗，西医学无特殊治疗药物，以对症处理为主。由于中医药治疗的方法较多，对疗效的评价尚有不同的意见，是不是每一种疗法都确实有效，哪一种疗法更合理、更科学，尚待进一步研究证实。《中医、中西医结合小儿流行性腮腺炎指南》项目的研究，是由国家中医药管理局立项，中华中医药学会组织，中华中医药学会儿科分会、南京中医药大学承担的国家级课题。为建立科学、客观、系统的中医、中西医结合流行性腮腺炎诊疗指南，我们采用德尔菲（Delphi）法，对全国30名专家进行了问卷调查。现将第二轮问卷结果报告如下。
1资料及方法
1.1问卷来源及形式
第二轮问卷是在第一轮问卷的基础上经统计处理后产生的，采用了按重要程度分级打分的形式。诊断标准分为三级，“0”无关，“1”有关，“2”必须；证候名分两级，“0”不用，“1”用；症状分三级，“0”不列，“1”可列，“2”必须列；各证型治法分三级，“0”不用法，“1”备用法，“2”主法；各证型选方分三级，“0”不用方，“1”备用方，“2”主方。
1.2统计方法
采用德尔菲（Delphi）评价法进行统计分析。
2结果
2.1 问卷回收情况
2006年8月至9月在全国范围内发出专家问卷30份，地区包括华北、东北、华东、中南、西南、西北6大行政区的21个省市。回收有效问卷24份，回收率（积极系数) 为80 %。
2.2专家对各指标意见的集中程度和协调程度
对回收问卷，就专家意见的集中程度和协调程度，采用计算均数、满分比、等级和、变异系数的方法进行相关统计学分析[1]。
2.2.1 对诊断标准指标意见的集中程度和协调程度
见表1。
表1诊断标准指标意见的集中程度和协调程度
在诊断标准的指标中，从变异系数来看，腮部漫肿、腮部疼痛、发病前2～3周有接触史集中程度和协调程度较高，其中漫肿疼痛最高，腮肿不化脓最低。说明专家趋向于把腮部漫肿、腮部疼痛、发病前2～3周有接触史作为诊断的必要指标和首选指标。
2.2.2 对证型指标意见的集中程度和协调程度
见表2。
在证型指标中，邪陷心肝证、毒窜睾腹证、毒结少阳证变异系数的得分均＜0.4，集中趋势明显；风温轻证、温毒重证、温毒（邪）引睾窜腹证3项变异系数得分＞2，集中程度和协调程度较差。温毒在表证、邪犯少阳证、热毒壅盛证、热毒蕴结证几项得分相似，有待第三轮问卷调查。因在证型的评分中只分“0”，“1”两级，故满分比和均数相同。
2.2.3 对法法、处方指标意见的集中程度和协调程度
常证见表3～4，变证见表5～7。表2证型指标意见的集中程度和协调程度表3治法、处方指标意见的集中程度和协调程度（常证一）
治法（处方）均数满分比等级和变异系数疏风清热1.5833330.708333380.45302解表清热0.750.083333180.810558散结消肿1.3750.5330.517047解表散结0.8750.125210.699854清热解毒0.4166670.041667101.400621疏风散结0.5833330.083333141.120907柴胡葛根汤1.3750.583333330.599437银翘散1.1666670.375280.652617牛蒡僵蚕散0.5833330140.863332普济消毒饮0.750.166667180.982946
在常证一的治法中，清热解毒、疏风散结两项集中程度和协调程度较差，疏风清热、解表清热、散结消肿、解表散结4项变异系数在0.4～1.0之间；说明专家一致认为常证一不但有热象而且有表邪，清热解毒为时尚早，腮腺已有肿胀，痛不明显。方剂上来看，柴胡葛根汤、银翘散2方均有专家选用，各项得分相似；牛蒡僵蚕散、普济消毒饮2方也有专家选用，但显然较少。
表4治法、处方指标意见的集中程度和协调程度（常证二）
治法（处方）均数满分比等级和变异系数清热解毒20.5481软坚散结1.3750.208333330.517047散结消肿1.0416670.916667250.59913普济消毒饮1.8750.916667450.239161五味消毒饮1.0416670.166667250.528032五福化毒丹0.5833330.083333141.120907
在常证二中，清热解毒的治法各项指标为满分，专家一致认为其为主要治法；软坚散结、散结消肿各项得分相似，但软坚散结稍高；普济消毒饮各项指标均高于其他2方，可见本方是绝大多数专家的首选方。
表5治法、处方指标意见的集中程度和协调程度（变证一）
治法（处方）均数满分比等级和变异系数清热解毒1.8750.875450.180177熄风开窍1.3333330.5320.57104熄风镇痉0.8333330.166667200.913664平肝熄风0.8333330.125200.764426清热凉血0.291667071.591905熄风镇痛0.1666670.04166742.88926清瘟败毒饮1.6250.666667390.354326羚角钩藤汤1.4166670.458333340.411947凉营清气汤0.8750.125210.699854普济消毒饮0.6250150.791257黄连解毒汤0.5833330140.863332犀角地黄汤0.6666670.083333160.955533凉膈散0.50121.021508安宫牛黄丸1.0416670.125250.445733
该表中清热解毒各项指标明显高于其他，表明在治疗变证一时清热解毒仍为主要治疗方法；熄风开窍和平肝熄风相比较，前者各项指标占优势；清热凉血、熄风镇痛的表述未能得到较多专家的认可；清瘟败毒饮、羚角钩藤汤、安宫牛黄丸3方中，清瘟败毒饮的集中趋势最高，为大多数专家认可；普济消毒饮、黄连解毒汤、凉膈散3方满分比均为“0”，且变异系数分值均较高，可见上方在临床中只有较少专家使用，故不进入第三轮问卷调查。
表6治法、处方指标意见的集中程度和协调程度（变证二）
治法（处方）均数满分比等级和变异系数清肝泻火1.9166670.958333460.212999活血止痛1.1250.375270.708813清泄肝胆0.7083330.041667170.776517消肿止痛0.7083330.041667170.776517散结止痛0.8750.166667210.77677活血散结0.6250.041667150.921247龙胆泻肝汤1.9166670.916667460.147303大柴胡汤0.7916670.083333190.743027
在变证二中，集中趋势明显，清肝泻火的治法和龙胆泻肝汤的处方各指标均优于其他。专家意见基本相同，故可排除其他选项。
表7治法、处方指标意见的集中程度和协调程度（变证三）
治法（处方）均数满分比等级和变异系数清泄热毒1.5833330.708333380.45302和解少阳1.3750.666667330.671797清利少阳0.7916670.083333190.743027通腑泄热0.7916670.083333190.831165利胆通腑0.5416670.041667131.085963大柴胡汤1.8333330.916667440.307996龙胆泻肝汤0.7083330170.65549茵陈蒿汤0.6250.125151.137503
在变证三中，龙胆泻肝汤满分比为“0”，说明没有专家将本方作为本证型的首选方，故不进入第三轮问卷；大柴胡汤满分比接近“1”，可见大多数专家将本方作为治疗本证型的首选方。治法利胆通腑和处方茵陈蒿汤2选项变异系数均＞1，故不列入第三轮问卷。
3讨论
3.1关于德尔菲法
德尔菲法是一种匿名的专家问卷调查方法，可以很好地避免专家的横向联系，只与调查者发生关系，专家之间不能相互讨论，经多轮的归纳、总结、修改最后形成一致意见。避免了权威专家对结果的干扰，反映了专家的真实想法。
以整体观念和辨证思维为特色的中医药“经验”具有极其重要的意义，探讨和研究获得专家经验的方法学是中医药发展的要求和必然。因此应用德尔菲法提取专家经验具有客观性。
作为定量处理是德尔菲法的一个重要特点，对结果采用统计评定回答的方法能够包括全部专家的意见，根据专家们的回答，可提出中位数和上、下四分点。即用上、下四分点和中位数来表示专家的不同意见状况。领导小组一般在第三轮咨询表上就给出上、下四分点和中位数。这样，有的专家可能会只是很简单地向中位数靠拢，回避提出新的评价、预测意见。从而妨碍了那些具有创造性的重大科学发现或发明的意见或者观点[1]。
咨询表的设计应简明扼要，咨询答案除必须用文字表述外，应尽量用数字或符号表述[2]。在问卷选项的设计上既要忠于专家的第一轮意见，又要较好地提取语言，避免表达模糊的选项出现在第二轮问卷上，避免因此产生分歧，降低专家集中趋势。
3.2本课题专家组成
本课题工作小组由6人组成，其中正高级职称3名，副高级职称1名，研究生2名。分别负责本研究的组织开展、协调、确定研究主体和任务、统计回收问卷等工作。
对于专家的选择，我们主要以中华中医药学会儿科分会常务委员为主，兼顾中西医结合学会，选取有正高级职称的专家参与。这些专家来自全国各地的三甲医院或医学院校，常年从事中医、中西医结合儿科的临床、教学和科研工作，具有地域和学术上的代表性。
3.3本轮结果分析
基于德尔菲法的《中医、中西医结合流行性腮腺炎诊疗指南》共进行四轮问卷调查，此文为第二轮专家问卷调查分析。我们从诊断、证型、症状、治法、处方等方面进行统计分析。因篇幅所限，症状部分的统计分析将另作文讨论。
在本轮的问卷调查中，德尔菲法的优势得到体现。首先，变证二的选项上集中趋势明显，体现了专家在本选项上的一致性。其次，比较证型和治法指标，集中趋势较高的选项基本对应，问卷整体上协调程度较好。再次，除表现集中趋势外，还有一部分指标在协调程度上相似，如表4中软坚散结（0.517047）、散结消肿（0.59913）。分析原因可能为词义接近或专家表述习惯不同所致，有待于下一轮的进一步调查。针对本轮问卷特点，我们排除了集中程度和协调程度最低的选项，保留了集中、协调程度较高或相对接近的选项进入第三轮问卷，进一步征求专家意见。
【参考文献】
[1]曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1994:250-269.
[2]王成云，苗小川.信息预测中的德尔菲法[J].图书馆学研究，1996，(2)：18-19.
作者单位：南京中医药大学,江苏 南京 210029