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【摘要】 目的分析小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的影像学评价及治疗方法的优势与不足。方法运用肱骨小头在X线上的形态变化与位置关系改变结合CT检查，对9例小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的患儿进行手术治疗，5例采用肘前外侧入路，4例采用肘前入路，运用丝线捆绑或螺钉固定关节面骨块。结果 9例均无血管神经损伤，术后伤口一期愈合，X线显示骨折解剖复位。参考HHS肘关节评分标准判定疗效，优6例，良2例，差1例。结论运用肘前入路和肘前外侧入路丝线捆绑或螺钉固定关节面骨块治疗小儿肱骨小头Ⅱ型骨折，简单方便，近期疗效好，有较高的临床应用价值，但肘前入路较肘前外侧入路手术视野好，操作空间大，且不易损伤外侧副韧带。
【关键词】 肱骨小头Ⅱ型骨折 骨折固定术 小儿
我们自2003年1月至2007年2月治疗小儿肱骨小头Ⅱ型骨折9例，获得了良好的复位和愈合。现报道如下。
1临床资料
本组9例均来自榆中县医院骨科，其中男3例，女6例；年龄9～12岁；左侧7例，右侧2例。均为闭合性损伤，未合并血管神经损伤。致伤原因为摔伤。来院后均摄肘关节正侧位片发现骨折不明显，遂行三维CT重建发现肱骨小头Ⅱ型骨折。受伤至手术时间为5～16 h。
2治疗方法
采用臂丛麻醉,取平卧位,上臂使用气囊止血带,手术切口5例采用肘前外侧入路固定，4例采用肘前入路固定。显露骨折端后见关节面的骨块虽大但很薄,不能用螺钉(Herbert螺钉)或克氏针固定,遂用直径7号丝线捆绑固定。方法是在骨块上找个平衡力点,相邻5 mm钻2个直径1 mm的孔,两孔间用刀切开关节软骨，让丝线穿过两孔并嵌在关节软骨下,将骨块固定在骨折近端；骨块较大可用两组丝线捆绑来固定骨块。若骨折块稍大稍厚时选择1～2枚螺钉由前向后置入固定。若有细小的碎骨块、脱落的关节软骨面应同时摘除。活动肘关节无异常活动、梗阻及摩擦音,缝合关节囊,放置引流条,逐层关闭切口。术后石膏托中立位固定，3～4周后功能锻炼。
3术后处理
术后预防感染,24～48 h拔除引流条。术后4周拍摄X线片,显示骨痂生长后拆除石膏托,行主动伸屈肘关节功能锻炼。术后 1年拍摄 X线片,显示骨折骨性愈合者可拆除螺钉。
4结果
所有病例经 4～31月随访，平均20.6月，骨折均获骨性愈合。X线愈合时间为 25～40 d,平均 30.7 d。8例肘关节无明显畸形，1例肘关节畸形，骨化性肌炎形成。肘关节功能按照HHS肘关节评分标准评价[1]：优6例，良2例，差1例。
5讨论
5.1肱骨小头骨折分型
小儿肱骨小头骨折很少见，约占肘部骨折的0.5 %～1 %。Kocher|Lorerna将此种骨折分为Ⅰ型（骨折块累及肱骨小头的大部分并累及滑车的边缘部分）和Ⅱ型（肱骨小头的关节软骨骨折，而软骨下骨质很少，好似肱骨小头被摘去了软骨帽一样）；Wilson报道了所谓的Ⅲ型骨折（肱骨小头软骨面被压缩陷入软骨下骨质中）。
5.2小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的影像学评价
小儿肱骨小头Ⅱ型骨折多由间接暴力所致，多发生于肘关节在不同屈曲角度下遭受到剪切暴力。临床检查由于多数的症状与急性损伤后的关节内积血造成的肿胀有关，常常表现为肘关节伸直受限，而前臂的旋转功能不受影响，有骨擦感。此类骨折的肱骨内外髁骨质完整、骨折块移位不明显及内外髁相互遮挡，而且骨折块大多为软骨，外在的骨性标志维持了它们的正常关系,在X线片上不能显影[2]。因此在正侧位X线片上仍难以准确发现骨折块的大小、来源、移位的程度、移位的方向等，因而急诊时容易被忽视。此时CT或三维CT检查往往可以提供更可靠的诊断依据，可以明确骨折块的大小、来源、移位的程度、移位的方向。
5.3小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的治疗分析
肱骨小头骨折属于关节内骨折，其治疗应遵循AO的治疗原则。骨折块达到解剖复位，肘关节面平整，骨折固定尽可能牢固，早期无痛情况下行关节主动屈伸功能锻炼，以利于关节功能的恢复。骨折固定不可靠或畸形愈合,将影响肘关节的伸屈活动。保守治疗后的骨端稳定和恢复肘关节功能是一大障碍,任何旋转、移位都将对今后，尤其是远期的肘关节功能产生一定程度的影响。因而本病除对骨折断端进行良好的复位（消除断端的旋转和移位）外，精确地恢复关节面的解剖形态也显得相当重要。骨折端关节面的骨块有时虽大但很薄，不能用螺钉或克氏针固定。在术中用7号丝线捆绑固定时必须小心操作，以免发生骨折块粉碎。骨折块稍大稍厚时选择1～2枚螺钉由前向后置入固定。术后第2周内均应开始主动活动,但应注意慢慢恢复伸肘。一旦骨折愈合,可采用能控制活动范围的支具进行治疗，以改善屈伸功能。不论是否伴有外翻不稳定,内侧的触痛和肿胀常表明合并有内侧副韧带损伤，在进行肘关节功能锻炼时应考虑到是否伴有关节囊及韧带的损伤及其严重程度。
虽然肘外侧入路相对比较安全，但其既要切断指总伸肌,又要分离暴露肱骨下端后侧,同时由于切口和骨折均位于冠状面,即使将切口向两侧牵开,暴露和操作也较困难,操作空间小,从矢状面置入丝线、修补关节囊前侧的破裂口也很困难。再者,肱骨小头骨块较小较薄,丝线固定欠牢固。采用肘前入路治疗肱骨小头骨折，整复、固定均在同一切口内直视下完成，不需分离、暴露肱骨下端后侧，能清晰显露骨折的额状面和肱骨小头骨块，可于直视下进行解剖复位，手术视野好，有足够的操作空间，置钉容易，复位准确，固定牢固，可早期行肘关节主动屈伸功能锻炼。该方法的不足之处是手术入路有一定风险，应避免损伤桡神经和桡神经深支，要求术者有一定手术经验并熟悉肘部的解剖结构，并且操作时要小心,动作要轻柔。我们认为只要切口和分离显露的范围向外不超过肱肌外缘，远端不超过桡骨小头，在此范围内操作还是比较安全的，可避免损伤血管、神经。
小儿肱骨小头不象股骨头那样容易发生缺血性坏死。尽管血运完全丧失，一般也不会发生塌陷及与坏死有关的关节病。尽管手术中肱骨小头骨折块完全游离，与软骨组织完全失去联系，仍能获得良好的愈合而不出现塌陷，很可能是松质骨下的坏死区出现爬行替代，在此期间肱桡关节之间的负荷不足以引起塌陷[3]。这也是运用丝线捆绑法、螺钉固定关节面骨块治疗小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的理论依据。但是其远期疗效未知，还有待于深入研究。
【参考文献】
[1]Figgie M P,Inglis A E,Mow C S,et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbow[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71:514.
[2]蒋协远，张力丹，公茂琪.肱骨小头骨折的诊治[J].中国临床医生，2000，28（11）：4-5.
[3]冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004:12.
作者单位：兰州市榆中县医院，甘肃榆中730100