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【关键词】 中医 综合治疗 持续性植物状态
1 病例报告
患儿李某，男，10岁，于2007年6月出现发热、头痛、昏迷，并有抽搐，诊断为“乙脑”。经予抗感染、护脑等治疗后，患儿病情平稳，但反应迟钝，四肢活动障碍。为进一步行促醒及康复治疗，于2007年7月入住我科。入院时患儿为持续性植物状态（PVS），PVS评分为7分(左侧肢体无目的随意运动为2分，偶有眼球追踪为1分，能进食液体为1分，可哼哼为1分，能哭笑为2分，对指令无反应为0分)。四肢肌张力（MAS）高，左侧MAS约1级，肌力Ⅲ级；右侧肢体MAS 1＋级，肌力Ⅱ级。四肢肌容积差，膝腱反射、跟腱反射、桡骨膜反射活跃。左踝阵挛（＋），右踝阵挛（－）。痛觉、触觉及温度觉迟钝。腹壁反射、提睾反射正常引出。
2 综合治疗方法
2.1 针灸治疗
2.1.1 头针
智九针、运动1区（＋双上肢区）、感觉区、足运感区、平衡1区、语言1区（主要参照山西运城焦顺发头针定位系统）。隔日1次。
2.1.2 体针
以醒脑开窍针法为主，选穴：人中、素髎、百会、内关、足三里、三阴交、哑门、廉泉、语门、金津玉液、劳宫、阳陵泉、涌泉、十宣、十二井穴等。各穴交替运用。隔日1次。
2.1.3 穴位注射
药物选用维生素B1注射液、维生素B12注射液、香丹注射液、麝香注射液。选穴：足三里、三阴交、合谷、太冲等。隔日1次。
2.2 中医辨证施治
治疗初期以三甲复脉汤（生地黄15 g、白芍10 g、麦冬15 g、阿胶10 g、牡蛎30 g、龙骨30 g、鳖甲15 g、龟板15 g、炙甘草30 g、胆南星10 g、石菖蒲15 g）为主方，并酌加清热解毒药物（紫花地丁、玳瑁等）及醒脑开窍、熄风解痉药物（石菖蒲、熊胆等）。后期从“痰”“瘀”论治，予桃仁、红花、半夏、石菖蒲等活血通络、豁痰开窍。
2.3按摩治疗
①醒脑开窍点穴按摩：选用心经、心包经、肝经及头面部穴位为主。②对四肢大肌群及背部肌群进行按、揉、拿等手法以控制肌肉萎缩及缓解痉挛。③健脾益气按摩采用推脾土、揉板门等传统儿科推拿手法。每日进行2次，每次20 min。并结合运动疗法、吞咽功能训练等。
2.4西药治疗
每日静点麝香注射液（10 mL/d）及东莨菪碱，东莨菪碱由0.05 mg/d开始，逐渐加量至0.06 mg/(kg·d)。
2.5 营养支持疗法
予高热量高蛋白匀浆饮食，每日鼻饲3～4次，并根据患儿消化情况及体质量增长情况调整进食量。静点脂肪乳及小儿氨基酸补充营养。
3 结果
经治疗1月，患儿双眼能有意识追视物体，有咀嚼动作出现，但吞咽功能差。四肢肌张力较前降低，能独坐片刻，能扶栏杆站1～2 min。经治40余天，患儿反应较前好，PVS评分为14分(肢体有目的随意活动为3分，能有意识注视3分，能咀嚼及吞咽为3分，可哼哼为1分，能哭为2分，能执行简单指令为2分)，已脱离植物状态，能独站、独行。经治50余天，患儿反应较灵敏，情感反应较好，能哭笑，能进普食。可独自上楼梯,双手能抓握物体。经治疗80余天，患儿能与人进行简单日常交流，能主动回答问题，可背诵唐诗及唱歌，发音清晰。大运动功能基本恢复。经治疗3月余，患儿与人交流良好，能入读小学。粗大运动功能及手部精细动作恢复正常。
4 讨论
据1998年的统计,我国PVS患者约7～10万［1］，并且呈现逐年递增趋势，此类患者死亡率高，致残严重，而且目前还缺乏有效的治疗方法，给社会及家庭带来巨大的负担，因此PVS已成为国内外密切关注的社会问题之一。
我科本次收治病者为乙型脑炎后遗症患儿，诊断符合1996年中国急救医学会制订的PVS诊断标准［2］。本次成功促醒持续性植物状态患儿证明，以中西医相结合、中医为主的康复技术治疗PVS是行之有效的方法。本例患儿的治疗特色体现在早期运用针灸、推拿、中药辨证施治及长期运用东莨菪碱等改善脑微循环药物上。
4.1 针灸治疗
对持续性植物状态患儿，及早应用针刺治疗，可以及时地改善脑缺血、缺氧，促使其恢复正常的生理功能，可缩短脑缺血的时间，防止因脑缺血时间过长、脑血流量减少过快而导致神经细胞膜的离子泵受损，引起细胞水肿、坏死等一系列不可逆损伤［3］。
本患儿的针灸治疗以醒神开窍为法。人中为督脉和手足阳明经的交会穴，为急救首穴，《图翼·千金》云：“此穴为鬼穴，治百邪癫狂，此当在第一次下针。”百会是督脉与足太阳、手足少阳、足厥阴经会穴，素髎为督脉开窍要穴。三穴均是临床常用急救穴，补之，醒脑开窍、振奋阳气；泻之，可通阳泄热，醒脑开窍。内关是手厥阴心包经络穴，有养心安神、疏通气血之效。《针灸甲乙经》云：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。”《千金方》云：“失智，内关主之。”现代研究证实针刺内关可及时保护心脏功能，使心肌供氧增加，耗氧降低，泵血能力加强，增加脑灌注量，改善脑循环［4］。三阴交系肝、脾、肾三经交会穴，有补肾滋阴、生髓益脑的功能。涌泉穴属足少阴肾经，有调阴潜阳、除烦开窍之效。合谷、足三里均为阳明经穴，可调节气血。廉泉是启闭开窍、利咽开音要穴。《灵枢·根结》篇记载：“少阴根于涌泉，结于廉泉。”《针灸大成》记载，廉泉穴主治咳嗽上气、喘息、呕沫、舌下肿、难言、舌根缩急等［5］。兼之十宣、十二井穴可泄热醒脑。诸穴配伍运用，可达醒脑开窍、通络滋阴、扶正祛邪、改善元神之府大脑的功能。
4.2 中药治疗
中医学中关于持续性植物状态的相关论述散见在中医文献“神昏”“昏愦”“昏迷”及“外感热病”“痰证”“脱证”等论述中，将其归属于“神昏”范畴，认为是继发于中风、痴呆、脑外伤、外感热病、毒邪犯脑等疾病后的一种特殊昏迷［6］。
本例患儿有乙型脑炎病史，急性热病，邪入营血，伤及清窍，脑髓受损，神明被扰。高热久而不解，邪热伤阴，络脉闭阻、气滞血瘀，故引起神志昏迷、灵机不运。毒邪犯脑，内伤神明，蒙蔽清窍，故脑髓受损，神明失用，经久不愈。患儿初诊时一派肝肾阴虚、筋脉失养之象，故以滋养肝肾、养血熄风为法，予三甲复脉汤加减运用，方中龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎潜阳熄风，生地黄、麦冬、白芍、阿胶养血滋阴；并酌加清热解毒药物如紫花地丁、玳瑁等，并予熊胆冲服以清热解毒熄风。待患儿阴液复原，再加强活血通络、豁痰开窍之法，重用石菖蒲、郁金、当归之品。
4.3 西药治疗
目前普遍认为，乙型脑炎所引起持续性植物状态，病变部位可以是大脑皮质及白质的广泛损害，也可为间脑、下丘脑或脑干网状结构的不完全性损害。诸多研究表明，各种因素引起的脑组织缺血缺氧也是导致持续性植物状态的重要因素之一，尤其病灶区下降更为明显，PVS患儿脑血流量较正常儿童可减少三分之一以上，因此改善脑微循环已成为PVS康复治疗中重要的环节［7］。我科在改善脑微循环的药物治疗方面选用东莨菪碱为主。东莨菪碱在改善和疏通脑微循环方面有较独特的作用：东莨菪碱为抗胆碱药物，具有中枢抗胆碱作用；可以改善大脑微循环，清除氧自由基，维持细胞膜的稳定性，抑制细胞内钙超载的作用；改善脑微循环，稳定脑细胞膜的通透性，并能对大脑皮质产生镇静作用，同时兴奋呼吸中枢，改善大脑缺氧状况［8］。各界的研究［9］及我科多年的临床实践已表明，东莨菪碱应用于各种类型脑病均能取得良好效果。
4.4 其他治疗
本患儿入院时为重度营养不良，体质量较发病前减轻5 kg，入院后予静点脂肪乳及小儿氨基酸行静脉补充营养1月余，并鼻饲高热量匀浆饮食以改善患儿营养状况。待患儿恢复吞咽功能后，拔除胃管，改变患儿饮食中各种营养物质的配伍，保证患儿能量供给。营养支持能够帮助患儿恢复肌力和智力。在运动治疗方面，我们重点选用中医传统按摩手法，如按法、揉法、拿法等，防止四肢肌肉萎缩，缓解痉挛，并改善肌肉血液循环，增加肌肉营养；予健脾益气的推脾土、揉板门等方法以健运脾胃、补益正气。
【参考文献】
[1]乔德才,张琴珠,封茂滋.神经病病人持续性植物状态诊断标准的探讨[J].中华医学杂志,1998,78(3):167.
[2]中华医学会急诊医学学会.《制定我国持续性植物状态诊断标准》专家讨论会[J].急诊医学杂志,1996，5(2):95.
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[9]Vannucci R C.Experimental biology of cerebral hypoxic ischemia[J].Pediatr Res,1990,27:317-318.
作者单位：广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东佛山528200