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【摘要】 盛丽先教授认为小儿非特异性慢性咳嗽病位以肺、脾、胃为主，病性以气虚、阴虚、热痰、湿痰为多，治疗强调正确辨其证型，方可收效。
【关键词】 盛丽先；非特异性慢性咳嗽；经验
盛丽先（1944-），女，浙江杭州市人，浙江中医药大学教授，浙江中医药大学附属第一医院儿科主任医师，硕士研究生导师，浙江省名中医，师从全国著名中医儿科专家马莲湘、詹起荪教授，从事中医临床、教学、科研40余年，尤以治疗小儿咳嗽、哮喘及肾脏疾病著名。笔者有幸跟随盛老师临床学习多时，现将盛丽先教授诊治小儿非特异性慢性咳嗽的经验简述如下。
咳嗽是儿科门诊常见的主诉与症状。非特异性慢性咳嗽，即以咳嗽为主要或唯一表现的胸部X线片未见异常的慢性咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童慢性咳嗽的病因及诊治与成人不尽相同，故2007年12月中华医学会儿科分会呼吸学组及《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（试行）[1]，将咳嗽症状持续>4周定义为慢性咳嗽。
1 小儿非特异性慢性咳嗽常见病因
1.1 感染后咳嗽（postinfectious cough）
有明确的急性呼吸道感染病史，咳嗽持续超过4周，主要表现为刺激性干咳或伴少量白色黏痰，特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒及肺炎支原体等引起的呼吸道感染是儿童感染后咳嗽的常见病因[1]。
1.2咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）
临床诊断依据中华医学会儿科分会呼吸学组2003修订的《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》[2]。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽[3]。在3 岁以上儿童中，CVA是引起儿童慢性咳嗽的主要原因[4]。
1.3过敏性咳嗽（atopic cough，AC）
以往认为AC即为CVA。近年有作者撰文阐述二者之间的异同，证明两者实为两个不同的独立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述[5],患儿以干咳为主，无上呼吸道感染病史，接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发。其咳嗽受体敏感性增强，但不存在气道高反应性。这种咳嗽敏感性增强不是直接与支气管张力有关，而是反应不同的气道炎症[6]。因此支气管扩张剂治疗无效，应用抗过敏药治疗有效。
1.4上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS）
即既往的鼻后滴注综合征（postnasal drainage syndrome,PNDS），主要病因是过敏性鼻炎或非过敏性鼻炎，部分由咽部慢性腺样体增生等所致。其引起咳嗽的主要机制可能是鼻分泌物引起的炎症刺激或咳嗽感觉受体受到机械刺激[3]。PNDS引起的咳嗽往往出现在早晨或体位改变时，常无夜间咳嗽，有清嗓、咽部异物感伴有物体从鼻孔流入喉部的感觉。查体可见咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物[7] 。
1.5胃食管返流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）
胃食管返流（GER）是一种常见现象，尤其在婴幼儿期。咳嗽可成为GERC的唯一症状，但一般伴有生长迟缓、喂养困难等情况，年长儿可诉剑突下烧灼痛。24小时食管pH值测定是诊断GERC最有价值的方法，也可用放射同位素检查[8]。
1.6精神性咳嗽(psychogenic cough)
又称为习惯性咳嗽、雁鸣咳嗽[9]，常见于年长儿和青春期人群，儿童虽不常见，但不能忽略。表现为大声的、模式化的犬吠样声音，常处于兴奋状态，睡后消失，不伴任何器质性疾病，必须在排除其他潜在疾病时才能诊断。多发性抽动症也可有慢性咳嗽表现，但常伴不同程度精神症状。
此外，异物吸入、部分药物、嗜酸粒细胞性支气管炎等均可引起儿童慢性咳嗽。
2中医辨证论治
小儿非特异性慢性咳嗽以咳嗽为主要症状，故中医当以咳嗽辨治。盛老师认为其病位主要在肺，也可涉及脾、胃、肝、肾，正如《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”小儿常以肺、脾、胃为主。其病性有寒热虚实的不同，常表现为寒热错杂，虚实夹杂，小儿以气虚、阴虚之虚，热痰、湿痰之实为多。现根据盛老师多年临床经验，拟从以下几方面辨证。
2.1肺虚失固，风邪久恋
辨证要点：清晨发作性咳嗽，鼻塞流涕或鼻痒多喷嚏，平时多汗，遇风遇寒则咳嗽加剧，舌质偏淡或如常，苔薄腻，脉细滑。临床多见于学龄前后儿童，以过敏体质为多，如过敏性咳嗽、上气道咳嗽综合征等。治则：益肺固表，疏风宣窍。药用生黄芪、防风、炒白术、苍耳子、辛夷、北细辛、香白芷、桂枝、柴胡、白芍等。本方为玉屏风散合苍耳子散加减，其中玉屏风益气固表以扶助肺气，苍耳子、辛夷、香白芷、细辛、桂枝等辛温疏风，宣通肺窍。若流清涕如水，酌加干姜、五味子；鼻流黄稠涕则去细辛、桂枝，加黄芩、鱼腥草。
2.2风燥伤肺，咽失濡养
辨证要点：咽喉干燥不舒或有异物感，单声干咳或清喉声，常咽痒即咳，入睡后不咳，遇感冒则咳嗽加剧，舌质偏红或如常，舌苔薄净或花剥，脉细弦或无明显异常。临床多见于5岁以上儿童，常见病有过敏性咳嗽、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征等。治则：祛风润燥，养阴濡咽。药用生地黄、玄参、麦冬、白芍、甘草、蝉蜕、僵蚕、浙贝母、薄荷等。该方从养阴清肺汤化裁而来，方中寓增液汤润肺又滋肾，使金水相生，泉源不竭；又寓芍药甘草汤滋养脾阴，使脾气散精上归于肺，洒陈于咽；咽喉得津液濡养则不燥。此外蝉蜕、僵蚕、薄荷、浙贝母疏风散结，辛散而不燥。全方祛风润燥，切中病机，不治咳而咳自愈。若因外感而咳嗽加重，去增液汤加桔梗，偏风寒再加荆芥、防风，偏风热加牛蒡子、连翘，苔白腻夹湿者酌加藿香、姜半夏。
2.3热痰恋肺，肺失清肃
辨证要点：咳嗽昼夜均有，痰多质稠不易咯，咽红，大便偏干，舌质偏红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。临床多见于热性体质患儿，常见病有感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等，遇感冒则咳嗽加剧。治则：清热化痰，肃肺止咳。药用黄芩、桑白皮、浙贝母、杏仁、竹沥半夏、紫苏子、葶苈子、莱菔子、枳壳等。本方为清气化痰汤合桑白皮汤加减而成。热痰恋肺，肺气不畅，痰随气逆而咳，故只有除痰降气才能治痰恋的久咳。方中除清化热痰外，紫苏子、桑白皮、葶苈子、莱菔子均能通过降气而除痰，痰清肺气通畅则咳嗽自止。
2.4湿痰阻肺，脾失健运
辨证要点：咳嗽痰多或喉中痰声辘辘，胃纳欠振或大便溏薄，舌质正常或偏淡，苔白腻，脉细滑。临床多见于素体脾虚患儿，常见病有感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等。治则：健脾化痰，肃肺止咳。药用姜半夏、茯苓、陈皮、甘草、紫菀、百部、桔梗、白前、紫苏子、杏仁等。本方为二陈汤合止嗽散加减，其中二陈汤健脾燥湿化痰为治痰之本。止嗽散去辛温宣肺之荆芥，加紫苏子、杏仁，则无须表散，而加强肃肺止咳之功；佐桔梗辛温宣畅肺气，以达降中有升。若舌淡便溏者以二陈汤合三子养亲汤、苓桂术甘汤健脾温肺化痰为主；若平素多汗易感，咳嗽痰多虽日久而咳不甚者，宜玉屏风合六君子汤益肺固表，健脾化痰。
2.5痰食互滞，胃失和降
辨证要点：咳嗽以前半夜为甚，痰多稠，睡眠不宁，喜踢被褥或伴低热、手足心热，喜露棉被之外，兼见胃纳欠振或喜食肥甘，大便干燥或臭秽，舌质偏红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。临床多见于长期饮食失节或喜食肥甘厚味患儿，常见病有感染后咳嗽、胃食管返流性咳嗽等。治则：消积导滞，理气化痰。药用莱菔子、神曲、山楂、姜半夏、陈皮、茯苓、甘草、紫苏子、浙贝母、杏仁等。本方为保和丸加减，用莱菔子、山楂等消积导滞，二陈汤健脾化痰以治本；合紫苏子、浙贝母、杏仁等止咳以治标。若热象明显则加柴胡、黄芩，宗小柴胡汤意，斡旋少阳枢机以复升降出入之常；咳则呕吐酌加旋覆花、枇杷叶；湿痰者加白芥子；大便秘结酌加槟榔、大黄；苔厚腻者酌加白豆蔻。
根据中医辨证论治原则，小儿非特异性慢性咳嗽可见于不同疾病，只要其临床证候相同，则可“异病同治”；反之同一疾病过程中出现不同证候表现，则可“同病异治”，故盛老师认为临床诊断为非特异性慢性咳嗽的小儿，中医治疗关键还是要正确辨别其证型，才能收到较好的治疗效果。
3验案举例
案1杨某，男，6岁，2007年2月1日初诊。咳嗽反复1年余，干咳少痰，咽喉干燥不舒，咽痒即咳，清晨为甚，入睡为安，经多种抗生素、化痰药、抗过敏药治疗后仍咳嗽不断，纳便正常，舌红少苔中剥，脉细弦。处方：生地黄9 g、麦冬6 g、玄参9 g、白芍12 g、生甘草6 g、桔梗6 g、薄荷(后下)4.5 g、蝉蜕6 g、僵蚕6 g、浙贝母9 g、杏仁9 g、淮山药15 g。服用7剂后咳嗽好转。
按：该患儿反复干咳1年余，西医诊断为过敏性咳嗽，中医病机为风燥伤津液，咽喉失濡养。故拟养阴清肺，祛风利咽。选用生地黄、玄参、麦冬润肺滋肾，使金水相生，泉源不竭；白芍、甘草、山药滋养脾阴，使脾气散精，上归于肺，洒陈于咽；咽喉得津液濡养则不燥；蝉蜕、僵蚕、薄荷疏风散结化痰；桔梗、杏仁、浙贝母宣肺利咽化痰。全方仿养阴清肺加减而获效。
案2倪某，男，1周岁，2006年11月23日初诊。患儿1月前患喘息性支气管炎，经西医治疗后喘息缓解，但咳嗽一月未净，伴喉中痰鸣，胃纳不思，稀水便，每日2～3次，舌淡，苔白腻，指纹淡紫。处方：姜半夏6 g、茯苓6 g、陈皮3 g、生甘草3 g、桂枝3 g、干姜3 g、白术9 g、苍术6 g、炒谷芽9 g、炒紫苏子6 g、炒葶苈子(包煎)6 g、白芥子3 g。服用3剂后复诊：痰鸣明显减少，咳嗽未净，胃纳渐启，大便成形，每日1次，舌苔白腻，指纹淡紫。处方：姜半夏6 g、茯苓6 g、陈皮3 g、生甘草3 g、炒紫苏子6 g、炒葶苈子(包煎)6 g、白芥子3 g、浙贝母6 g、杏仁6 g、白术9 g。服用5剂后咳嗽缓解，即以调理脾胃巩固治疗，以杜生痰之源。
按：此患儿平素脾阳不振，喘息性支气管炎后咳嗽未净、喉中痰鸣，中医辨证为湿痰阻肺，脾失健运，故治疗以温运为主。处方选用苓桂术甘汤合三子养亲汤健脾温肺化痰；胃纳不思、大便稀溏为脾虚湿盛所致，药用炮姜、苍术、炒谷芽、炒白术等温阳健脾化痰。复诊时痰鸣减而咳嗽未净，予二陈汤合紫苏子、葶苈子、浙贝母、杏仁、白术肃肺健脾化痰收功。
【参考文献】
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[9]赵燕妮．咳嗽变异性哮喘[J]．中国社区医师，2006，22（20）：10-11.
作者单位：浙江中医药大学，浙江杭州310053