点击显示 收起
【摘要】 根据哮喘的发病特征及多年临床实践，认为小儿哮喘的治疗应该分为发作期、缓解期和稳定期3期，充分发挥中医辨证论治、内服外敷的特点，可以有效地控制和缓解小儿哮喘的发病。
【关键词】 支气管哮喘；周期治疗；小儿
小儿支气管哮喘是一种严重危害小儿身体健康的常见呼吸道疾病，其发病率较高，呈上升趋势，病程较长且反复发作，给家庭带来麻烦和负担。许多患儿由于治疗不及时或治疗措施不当，最终发展为成年性哮喘而迁延不愈，难以根治。笔者根据小儿的生理病理特点和多年的临床体会，运用中医中药辨证论治、分期诊治，形成一整套系统的治疗方法，可缓解及根治哮喘。
1 病因病机探讨
支气管哮喘在中医学属“哮证”“喘证”范畴。笔者认为哮喘素有宿根，属慢性病，易反复发作，其发作时“咳而上气，喉中水鸡声”，甚则不能平卧。究其病源以痰饮为主因，现代幼儿多痰饮，是由于多食高蛋白、高糖等肥甘厚腻之品，超过脾胃的运化功能，脾伐失运，水谷不化精微，久之使宿痰内伏，在气候变化时，寒暖失慎，感受外邪而诱发，或海鲜腥味、特殊气味吸入而触发。
哮喘急性发作期为六淫之外邪侵袭肺表，痰浊阻塞气道，导致肺气失宣，呼吸不利，清肃失常，致气痰相搏，肺气上逆而喘鸣，咳嗽痰多，胸满气促，甚则不能平卧。根据邪气类型和患儿体质的不同，虽有寒热虚实之分，但临床上难以截然分清，往往是寒热虚实相互夹杂。笔者认为以风寒外束、痰热内蕴为多见，病变重点在肺，以痰阻气逆失降为基本病机，治以宣肺透邪化痰为要。缓解期以脏腑功能失调为突出，尤以肺虚、脾虚为主，偶有先天不足患儿显示肾虚不能纳气症候。故本病急性发作期与缓解期反复交替出现，外邪与内痰互相影响，形成本虚标实、虚实相因、寒热夹杂的病变。
2 急性发作期治疗
哮喘发作时表现为咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等症状，常在夜间和清晨加剧，两肺听诊闻及哮鸣音或干、湿性啰音，亦可伴消化道症状。笔者根据哮喘发作时间的长短、咳痰的性状、汗的有无、发热与否、大便性状、舌脉等辨证论治。
2.1 外感风邪，肺气失宣型
常为哮喘初期风邪束肺，症见鼻塞清涕、咳嗽微喘、无汗，舌苔薄白、脉浮紧。拟辛温透邪，三拗汤加味。鼻塞流涕加辛夷、苍耳子；咳痰不畅加姜半夏、橘皮络、川贝母、紫菀、炙百部、紫苏子、苏梗等。
2.2 风寒外束，痰热内蕴型
质弱易感、素体肺热痰多的儿童，每因复感风寒致哮喘咳嗽、痰多黄稠难咯、气急难卧，舌苔黄腻、脉滑数。治宜宣肺降气、祛痰通络平喘，自拟宣肺通络平喘汤。由炙麻黄、黄芩、紫菀、炙百部、橘皮、橘络、杏仁、姜半夏、炙紫苏子、款冬花、僵蚕、甘草等组成。喘咳重时加葶苈子、莱菔子、广地龙加强下痰通络、解痉平喘之功；若肺热重可加重黄芩；若鼻部症状较重可加辛夷、苍耳子、蝉蜕；盗汗多者加用麻黄根。
2.3 风寒客表，水饮射肺型
常见恶寒无汗、咳喘痰多而稀、夜间喘重不得平卧，舌苔白腻、脉浮滑。此属素有水饮，又外感风寒，寒饮犯肺，致咳嗽气喘，宜小青龙汤温化痰饮、止咳平喘。由麻黄、桂枝、芍药、甘草、细辛、半夏、五味子等组成，酌加广地龙、僵蚕、紫菀、炙百部、款冬花等。若鼻痒流涕较重可加辛夷、苍耳子、川芎等。
3 缓解期治疗
哮喘初平，往往是咳少而痰浊壅盛之时，化痰、杜痰之源是其治疗之要。若痰浊白黏、大便较稀，舌淡胖、苔白腻、脉滑，当属寒饮内停，拟苓桂术甘汤合二陈汤加味治之。若素体脾虚、痰湿困脾、纳谷不馨、痰浊未清，应培土生金，以六君子汤或星附六君子汤主之；若素体热盛、痰热蕴肺、胆胃不和、咳而呕吐痰液、烦躁不安、大便干结，舌苔黄腻者，宜温胆汤加味理气化痰、清胆和胃。
4 稳定期治疗
哮喘患儿往往存在脏腑功能失调，肺、脾、肾三脏亏虚，痰饮是其宿根，痰饮的形成与肺、脾、肾水液代谢功能失调有关，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以在缓解期应治其本，减少其发作次数。拟异功散、六君子之属，或玉屏风散调护脾肺，加辛夷、苍耳子、蝉蜕、白芷等祛风通窍，防治鼻部过敏症状。若患儿表虚营卫不和而盗汗易感，则合桂枝汤固表治本。加用黄芪注射液足三里穴位注射益气固表，取效快于口服药，可减少复发的机会。由于哮喘在春、秋多发，而夏季是缓解期，所以采用冬病夏治，以白芥子、细辛、白芷、花椒等组成敷贴膏，敷贴天突、足三里、肺俞、涌泉等穴，可预防秋季哮喘的发作。冬季万物收藏，适宜调补，若症情稳定不发时，可配制膏方，补益肺脾肾，预防来年春季引发咳喘。如此周期治疗预防3年，约有70 %以上患儿可获根治痊愈。
5 典型病例
李某，男，5岁，2003年8月16日初诊。患儿有哮喘史5年，秋凉风邪外袭，诱发喷嚏咳嗽、夜间伴喘、低热无汗、精神可，舌红苔薄腻、脉细滑。属痰饮内伏，外感风寒。拟宣肺通络平喘汤加减。炙麻黄、黄芩、紫菀、炙百部、橘皮、橘络各6 g，杏仁、辛夷、姜半夏各9 g，苍耳子、炙紫苏子、款冬花、僵蚕各10 g，炙甘草3 g，5剂。2003年8月21日二诊，晨起仍有咳嗽、咳痰白稠，昨起大便泄泻，呈蛋花样，每日3次，纳减，舌红、苔薄白润、脉小滑。再拟温化痰饮：苓桂术甘汤加姜半夏9 g，黄芩、紫菀、炙百部、橘皮、橘络各6 g，炙紫苏子、麻黄根各10 g。5剂后痰浊大化、偶咳、大便成形、鼻痒嚏多、纳谷不多，舌胖红、苔薄白润、脉小滑。再拟健脾杜痰、培土生金：苓桂术甘汤加姜半夏9 g、党参9 g、白附子9 g、胆南星5 g、辛夷6 g、蝉蜕6 g。2003年9月3日三诊，咳向愈，纳增多，大便调，唯鼻目痒，盗汗多，舌脉同前。仍宗前义：六君子汤合桂枝汤加苍耳子、辛夷、胆南星等调养之。
该患儿素有痰饮内伏，又复感外邪，故拟宣肺平喘汤加味治疗。该方以定喘汤加减而成，方中麻黄宣肺发表以平喘；经多年的临床体会，白果具有收敛作用易敛邪，所以去之，而以葶苈子、莱菔子、广地龙、僵蚕加强降气平喘之功；桑白皮因其较苦寒而去之，以免伤脾胃之弊。若肺热重可加重黄芩；若鼻部症状较重，可加辛夷、苍耳子、蝉蜕；盗汗多者加用麻黄根；加用紫菀、炙百部可更好地宣肺化痰止咳。5剂后喘平，但咳白痰、大便泄泻，此属寒饮不化，“病寒饮者，当以温药和之”，所以用苓桂术甘汤加味治疗，再以辛附六君子汤健脾杜痰、治痰之本。
6 体会
小儿支气管哮喘不同于中老年哮喘，其病机以痰浊阻络、肺气失宣、清肃之令失司为主，较少见到肾气虚衰、摄纳无权之象，一般预后较好。有少数禀赋不足患儿，虽见脾肾亏虚，往往虚实互见，治疗上仍宜先予宣透表邪、化痰通络，稍加太子参或南沙参，以益肺气而不碍邪，治标兼顾其本。正气渐复，再予培本杜痰、补肾纳气以固肾元。
小儿支气管哮喘急性发作期与缓解期反复交替出现，外邪与内痰互相影响，临床上形成本虚标实、寒热夹杂的多种病变。在临床实践中，以痰热阻肺、外感风寒为多见，这与目前家长过分溺爱孩子、衣被过厚、迫汗外出及嗜食肥甘冷饮之品有关，故宣肺通络平喘汤在临床上得以大量应用。在哮喘新发时，每每2～3剂即能奏效，重者也不外乎7～10剂。笔者采用分期分型、标本兼治的周期疗法，既能缓解、预防支气管哮喘的发作次数和程度，甚至根治哮喘，又可避免长期激素吸入所造成的不良反应。
作者单位：上海市中医医院，上海