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【摘要】 目的探讨手术治疗小儿陈旧性肱骨髁上骨折的疗效。方法采用手术治疗小儿陈旧性肱骨髁上骨折28例并进行临床统计。结果优12例,良9例,可6例,差1例,优良率为79.4 ％。结论手术治疗小儿陈旧性肱骨髁上骨折疗效肯定，术后并发症少。
【关键词】 手术;陈旧型;肱骨髁上骨折;小儿
我院自2006年3月至2008年6月共手术治疗手法复位失败的和未及时治疗的小儿肱骨髁上陈旧性骨折28例，取得满意疗效，现报告如下。
1 一般资料
本组28例，其中男21例，女7例；年龄6～15岁，平均9岁；左侧18例，右侧10例。按损伤机制和骨折类型分类[1] :伸直型22例，屈曲型6例；开放性19例，闭合性9例。21例在术前行过手法复位、石膏固定、推拿等保守治疗，效果不佳，遂转入我院手术治疗；7例因家庭、经济等原因制约，耽误治疗。其中9例已达临床畸形愈合。
2 治疗方法
手术采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取平卧位，患肢置于胸前，上止血带，取后正中切口，解剖游离尺神经并加以保护，肱三头肌肌腱“V”形切开，由浅入深清除骨痂，找到骨折断端与骨痂分界线，前方及鹰嘴部尽量不剥离，以减少术后粘连。直视下复位，伸直型，牵拉前臂屈肘，将骨折远近端对合，利用骨折杠杆作用推送骨折远端，同时向后牵拉骨折近端。对屈曲型骨折，以相反的方法复位。骨折复位要求鹰嘴窝对合平整，恢复提携角，力争达到解剖复位。术者从内外上髁各钻入1枚克氏针,将骨折交叉固定,克氏针钻入方向应与肱骨纵轴呈35～45°,向后倾斜10°,2枚克氏针应在骨折近端数毫米处交叉,而不能在骨折线处交叉,针尖穿过对侧骨皮质0.2～0.3 cm,这样可以获得坚强的生物力学效应,针尾可留于皮外,便于拔除[2]，松紧适当，缝合肱三头肌肌腱，术后屈肘95～120°，中立位石膏固定。
3 治疗结果
根据邱耀元等[3]的评分标准制定疗效评定标准。优:肘关节伸屈活动受限10°以内,肘内翻<5°。良:肘关节伸屈活动受限11～20°以内,肘内翻<6～10°。可:肘关节屈伸活动受限21～30°,肘内翻11～15°。差:肘关节伸屈活动受限30°以上,肘内翻15°以上。本组28例均获随访,其中优12例,良9 例,可6例,差1例，优良率为79.4 % ,无伏克曼综合征发生。
4 讨论
小儿因活动时摔倒, 伸手直撑着地, 暴力传导及身体重力和动力作用, 易引起上肢骨折。而肱骨髁上部因解剖原因更容易发生骨折, 如处理不当, 易发生神经、血管等并发症。
一般认为手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折的首选方法[4]。但由于肱骨髁上冠状窝及鹰嘴窝的存在, 使肱骨髁上骨折后不仅复位及维持对位困难, 而且反复整复骨折易引起或加重神经损伤。在下列情况下应以手术治疗为宜: ①有明显血管神经损伤或压迫征象; ②多次手法复位失败或手法复位外固定后不稳定; ③陈旧性骨折骨痂形成不能进行手法复位; ④开放性骨折需彻底清创内固定。术后石膏托外固定，于屈肘95～120°中立位,手术反应消退后即做手指屈伸活动,术后4～6周去除内外固定,逐步行肘关节屈伸及前臂旋转活动,利于松解肘部黏连,恢复关节功能。
手术治疗陈旧性肱骨髁上骨折的关键是清楚暴露骨折端和尽力将骨折解剖复位。但由于骨折的远端周围有较多肌腱、韧带附着, 因此不易辨认。笔者的体会是只要将骨折端的伸面及鹰嘴窝处骨痂及软组织清除, 即可显露出骨折端的原貌。但清除骨痂时应用骨膜剥离匙在正常骨皮质与骨痂之间小心分离, 注意保护周围组织和骨骺。而在矫正前后移位时, 应以断端伸面的皮质是否对齐为准, 矫正侧方移位以骨折近端的后正中线基本平分鹰嘴窝为标准。手术中发现骨折远端不仅有向后向尺侧的移位,而且均有不同程度的旋前, 所以在手术复位过程中及术后石膏固定时前臂应采取旋后位。笔者认为: ①石膏固定一般不超过4 周, 克氏针固定不超过6 周；②要求患儿坚持主动锻炼, 禁忌被动屈伸；③可辅助理疗；④家长要监督并指导患儿锻炼。一般在功能锻炼1～2月内肘关节功能可恢复正常。
【参考文献】
[1]吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1992:2116.
[2]邱贵兴,戴戎. 骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:280.
[3]邱耀元,葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，1987，94(3):146.
[4]王亦璁, 孟继懋. 骨与关节损伤[M].第2 版.北京:人民卫生出版社,1991:368.
作者单位：湖北民族学院附属医院，湖北恩施