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【摘要】 目的探讨中西医结合治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效。方法采用手法复位小夹板外固定结合手术治疗小儿肱骨髁上骨折54例，并进行临床统计。结果优40例，良8例，可5例，差1例，优良率为88.9 ％。结论中西医结合治疗小儿肱骨髁上骨折疗效肯定，术后并发症少。
【关键词】 肱骨髁上骨折；中西医结合；小儿
肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture of the humerus, SFH)是常见的一种儿童骨折，约占儿童四肢骨折的3 ％～7 ％，占肘部骨折的55 ％～80 ％，其中伸直型占98 ％～99 ％，若治疗不当容易发生肘内翻及Volkmann挛缩畸形[1]。我们从2004年9月至2008年10月应用中西医结合方法治疗小儿肱骨髁上骨折54例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组病例中，男42例，女12例；年龄最大12岁，最小3岁；左侧16例，右侧38例；伸直型48例，屈曲型6例；尺偏型50例，桡偏型4例。
2 治疗方法
2.1 手法复位小夹板外固定
患儿仰卧位，无需麻醉或根据情况采用臂丛及血肿抽吸麻醉，一助手抓握上臂，另一助手握住前臂做对抗牵引，矫正重叠移位。若为伸直型，术者双手拇指顶住尺骨鹰嘴远端向前，两手四指重叠环抱骨折近端向后，同时让助手屈曲肘关节90°左右即可复位；屈曲型骨折在矫正重叠、旋转及侧方移位与伸直型相同，矫正前后移位时，术者应双手拇指抵住肘窝向后推远端，余四指环抱骨折近端向前用力，同时在另一助手牵引下缓缓伸直肘关节即可。若为尺偏型骨折，术者拇指抵于骨折桡侧，其余四指分别环抱骨折远、近端，使前臂向桡侧伸展，以纠正肘内翻。复位满意后在X光机下证实位置理想，伸直型于屈肘90°固定，屈曲型于屈肘100～110°固定。固定时，选用夹板4块，夹板规格按骨折部位塑型。内外侧各1块，外板略长于内板。前后各用“L”形夹板1块，前侧短于后侧。伸直型骨折后侧板加梯形垫1个，远高近低;屈曲型骨折后侧梯形垫倒置安放。对于尺偏型骨折，内侧梯形垫最高处明显加宽，这样就有利于维持远折端稍向桡侧倾斜，防止肘内翻的发生。
2.2 手术治疗
对于手法复位失败，或肱骨髁粉碎性骨折以及合并血管、神经损伤的病例则采用手术治疗。取外侧切口，在直视下将骨折断端对位，复位后选用2.0 mm克氏针2枚，于外上髁与肱骨干呈45°经骨折线交叉到对侧骨皮质，再于尺侧内上髁处采取闭合穿针，注意勿损伤尺神经，经透视下证实位置理想，折弯针尾，留于皮外，缝合切口，无菌敷料包扎，屈肘90°位外用石膏托固定，术后常规应用抗生素。
3 结果
3.1 疗效标准[2]
优：肘伸屈受限10°以内，携带角减少5°以内。良：肘伸屈受限11～20°，携带角减少5～10°。可：肘伸屈受限21～30°，携带角减少11～15°。差：肘伸屈受限30°以上，携带角改变15°以上。
3.2 结果
优40例，良8例，可5例，差1例，优良率为88.9 ％。
4 讨论
肱骨髁上骨折为小儿常见骨折，以伸直型最为多见，在解剖上，肱骨向下由圆柱形逐渐移行为三棱形，肱骨髁上又处于松质骨和密质骨交界处，在儿童仅为一薄片，为应力弱点，故容易发生骨折。
4.1 治疗的选择及注意事项
对于小儿肱骨髁上骨折的治疗，新鲜骨折应首先选用闭合复位，夹板外固定。手法复位争取一次成功，最多不超过2次，因骨折整复对骨折断端本身就是一种损伤，复位时要先纠正侧方移位，再纠正前后移位。若手法复位失败，或骨折合并血管、神经损伤，则应采取手术治疗。国外学者Daniel认为[3] ,儿童肱骨髁上骨折治疗的目标在于安全创造一个稳定的位置，避免远端的轴向旋转以及过屈或过伸，并防止术后畸形的发生。骨折远端的内旋是导致内翻畸形的主要因素，并且在冠状面内翻时一定会发生，所以骨折的固定一定要牢靠。但国内部分学者较少采用切开复位内固定，主要认为切开复位可能损伤肘关节的关节囊，影响功能恢复[4]。因此，在手术过程中应尽量少剥离骨膜，尽可能避免对骨骺和软骨的损伤。在内上髁经皮闭合交叉穿针时，应注意勿损伤尺神经，应触及肱骨内上髁最凸点向远侧、向前侧各移0.2 mm处作为穿针点。
4.2 对肘内翻的认识及预防
肘内翻是小儿肱骨髁上骨折引发的最常见的并发症。肘内翻发生与肱骨髁部结构有关，肱骨内外髁附有前臂伸屈肌腱，当髁部骨折时，骨折远端因受牵拉形成顺时针或逆时针的旋转，以逆时针旋转（即内旋）为主，加之髁部是冠状窝鹰嘴滑车所组成骨质偏薄呈鱼尾状的结构，断裂后难于稳定整复及固定，因此容易产生尺侧偏斜，造成尺偏及内旋的趋势[5]。因此，手法复位必须彻底纠正尺偏及尺嵌内旋。要熟练掌握祖国医学“正骨八法”，做到“手摸心会”。在复位前应仔细阅读X线光片，以了解骨折断端移位情况。复位后在行夹板固定时也应加垫予以固定，防止肘内翻畸形的发生。
4.3 对Volkmann的预防
Volkmann缺血性挛缩是儿童肱骨髁上骨折重要并发症之一，它可导致严重残疾。由于出血、组织肿胀或外固定包扎过紧，屈肘角度过大使间室内压过大，直接阻断组织微循环，或刺激压力感受器引起反射性血管挛缩而出现肌肉神经缺血症状[6]，处理的关键在于尽早发现。因此，对于小儿肱骨髁上骨折，应严密观察，同时应告诫患儿家长，做到医患合作，若一旦出现则应立即松解包扎的敷料及外固定物，立即请血管外科医师会诊，做骨筋膜室测压和深筋膜切开减压准备。
【参考文献】
[1]浦立勇,张锡庆,王晓东,等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志,2002，23(3):237-239.
[2]邱耀元，葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志，1987,94(3)：146.
[3]冯林. 儿童肱骨髁上骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2006，14(4):294.
[4]游剑明.儿童肱骨髁上骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2003，19(3):184-185.
[5]郭跃明,王志远,邹勇根,等. 肱骨髁上骨折并发肘内翻的再认识及手术时机的选择[J].中华小儿外科杂志，2005，25(5):465.
[6]高俊,丁真奇.儿童肱骨髁上骨折并发症研究[J].中国骨伤，2006，19(1):47-48.
作者单位：1.湖北民族学院附属医院，湖北恩施445000；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029