儿童过敏性紫癜器官功能损害研究进展

【摘要】  参考大量文献，就近年来儿童过敏性紫癜损害皮肤肌肉、关节、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、循环系统、神经系统等组织器官进行综述，以便指导临床诊断，及早发现，积极治疗。

【关键词】  儿童；过敏性紫癜；器官功能损害；综述

过敏性紫癜（HSP）是儿科常见毛细血管变态反应性出血性疾病，好发于冬春季。该病主要见于学龄期儿童，男性显著多于女性[1]。HSP病变主要累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏等组织器官，致使所累及的组织器官在不同时间产生紫癜、血尿、腹痛、胃肠道出血和关节炎等临床表现。因个体差异，少数病例病变可累及心脏、肺和神经系统等，甚至危及生命。现将儿童HSP并发器官功能损害研究进展综述如下。

    1皮肤肌肉损害

    常为首发症状，其皮损主要见于真皮血管，可有急性炎症反应，镜下见血管周围有中性粒细胞及嗜酸细胞浸润。皮损形状为多形性，表现为紫红色斑丘疹，风团样皮疹、出血性皮疹、大疱坏死等，且亦有极少数非皮疹为首发症状，如有报道腹痛21 d后才出现皮疹，14 %～36 %的病例胃肠道症状发生在皮疹出现之前[2]。因此易误诊，极少数反复发作。

    儿童HSP可并发皮下游走包块，发生率为2.6 %，包块可出现在身体各部位，大小不等，有弹性，边界清楚，周围皮肤正常，未经特殊处理可自行消退。HSP所致体表局限性肿物颇具特点：①肿物突然出现；②常继发疼痛；③可持续1～8 ｄ，忽隐忽现，不留明显痕迹；④激素治疗消退快。

    2关节损害

    关节损害主要为免疫反应复合物沉积关节腔引起的非细菌性炎性渗出液所致，发生率69.2 %～74.0 %不等，约15 %关节痛可出现在典型皮肤紫癜前1～2周[3]，临床呈多发性、游走性，主要以下肢大关节多见，关节周围有皮疹者肿痛更明显，其关节腔积液多呈浆液性，关节症状一般2周内消退，不遗留变形，呈一过性发作。

    3消化系统损害

    3.1胃肠道损害

    消化道损害约见于58.0 %～77.8 %的病例[4]，腹痛是最突出的表现，腹痛位于脐周(或)上腹部，不固定，每次发作时腹部症状与体征的表现不一致，体征不如症状明显，部分患者表现为右下腹痛，极易与急性阑尾炎混淆，另外恶心、呕吐和腹泻也是常见症状，少部分可出现便血，且皆出现于腹痛之后。绝大多数皮损首发或皮损与腹痛同时发作，其消化道症状出现时间不一。少数病例其症状可很晚出现，这部分患者的皮损往往反复出现，持续时间长。值得注意的是14 %～36 %消化道症状发生在皮疹出现前，可早于紫癜1～40 ｄ出现，其他如需要处理的严重肠道出血发生率为0～8.2 %，肠套叠发生率低于3 %，误诊者可危及生命，有1例并发消化道及胸腹腔出血，1例以蛋白丢失性肠病为表现的严重食道炎［5］。

    3.2肝损害

    肝损害约占5.2 %～7.3 %，可发生在病程的任何时期，其他临床表现消失后也可出现，提示在恢复期仍需注意肝脏功能变化。肝脏损害有以下特点[6]：①肝脏受累可发生在初期，也可以发生在恢复期；②关节型与混合型易累及肝脏；③发病隐匿，消化道症状轻微，可有肝大、肝区叩痛、恶心、茶色尿、转氨酶增高，但多数缺乏黄疸、肝区疼痛等表现；④多数患儿心脏同时受累；⑤多数预后良好，个别可发展为肝硬化，预后不良。因起病隐匿，症状轻微，易被其他表现掩盖，应引起注意。

    3.3  胆囊损害

    发病初期胆囊周围小血管及毛细血管通透性增加，大量血管活性物质释放，形成无菌性炎症，导致胆囊腔充血、水肿及渗出。腹部B超显示胆囊损害为显像清晰、壁欠光滑、内部回声差的慢性胆囊炎的表现，该炎症可能由IgE介导引起的速发型变态反应所致。对HSP患儿上腹部不适、腹痛应密切定期随诊腹部B超，如无紧急手术指征，不宜急于行剖腹探查术，在病情允许的情况下尽量保守治疗。

    4呼吸系统损害

    肺部受累罕见，多在全身广泛皮肤紫癜出现后2～5 d出现咳嗽、气急、肺功能受损。Nadrous等[7]分析124例患者，3例(2.4 %)患者合并肺部受累，2例为弥漫性肺泡出血，1例为普通间质性肺炎。迄今为止，共有20余篇文献报道30例HSP患者合并肺受累。尽管90 %的患者年龄<10岁，但合并肺受累者中75 %患者年龄>10岁。30例中26例为弥漫性肺泡出血，其中5例伴胸腔积液或乳糜胸[8]。另有普通间质性肺炎3例和支气管瘀斑1例。HSP合并肺受累者预后差，病死率高，30例中9例死亡，其中8例死于弥漫性肺泡出血所致的呼吸衰竭，1例死于心肌坏死。21例生存患者中，6例需机械通气治疗。2例肺活检及8例尸检患者获得肺病理资料，除1例死亡前接受大剂量皮质激素治疗者未发现肺部异常外，9例均以弥漫性肺泡出血为主要表现，此外尚有白细胞碎裂性血管炎或毛细血管炎、间质纤维化和IgA沉着等改变。

    5泌尿系统损害

    5.1肾损害

    文献报道肾脏受累的发生率各不一致，大多在20 %～80 %[9]，病情程度轻者居多，发生于病程的任何时期，多发生于起病1月内，亦可在病程更晚期，其他症状消失后，少数则以肾脏改变为首发症状。许多研究证实，肾脏是否受累与很多因素有关，如大年龄起病、紫癜持续时间长、凝血因子Ⅷ活性、是否用皮质激素治疗、严重肠梗阻和复发危险因素的患者易并发肾损害[10]。因此，对于早期出现较多肾外症状的患儿，临床必须予以密切关注。

    儿童过敏性紫癜性肾炎（HSPN）表现为弥漫性小血管炎，发病机制以免疫学异常、体液免疫异常为主，也涉及细胞免疫，有炎症细胞、细胞因子和炎症介质的参与，凝血与纤溶机制紊乱，基因多态性改变,肾脏病理上存在微血管与间质损害[11]。

    5.2阴囊、睾丸损害

    阴囊、睾丸损害的发生率极低，文献报道发生率为13 %，但出现在皮肤紫癜之前时易误诊。B超图像显示为阴囊皮肤和皮下水肿、附睾增大，阴囊水肿[12]。目前国内外对是否用肾上腺皮质激素治疗观点仍不一致，但已有研究表明，当HSP有阴囊、睾丸损害时，早期、短期使用肾上腺皮质激素治疗有利于其症状改善。因此，当有阴囊、睾丸损害时一定要排除外科情况，以防误诊，延误病情。

    6循环系统损害

    6.1心脏损害

    心脏受累多发生在病程的急性期，合并心脏损害的诊断标准为在患HSP同时出现心电图异常或/和心肌酶谱异常，可有心包积液，并除外病毒性心肌炎、风湿热、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮及冠心病等疾病。最常见的表现为心肌酶学(CK|MB及HBDH)升高，其次为心肌缺血表现，而引起严重的心脏症状如心力衰竭、心脑综合征、心肌梗死等临床上甚为少见，部分患儿临床上无任何症状，而在实验室检查时发现有心肌损害的依据。心电图检查异常占17.3 %～59.2 %不等[13]，可表现为窦性心律不齐、室上性心动过速、窦性心动过缓、I～II度房室传导阻滞、Q|T间期延长、房性早搏、室性早搏、T波低平、双向或倒置。

    合并心脏损害的患者中性别组成无差异，但患儿临床表现越重，其心脏受累的概率越高。大多数患儿合并心脏受累预后良好，这与儿童临床症状轻、早期积极恰当的治疗有关[14]，治疗心脏损害恢复与皮肤紫癜恢复基本相一致，在HSP治疗过程中应注意心脏损害的存在，临床对复杂型患儿尤应重视心肌酶谱、心电图的检查，以便早发现、早治疗，避免严重合并症的发生。

    6.2高血压

    高血压常常是由于肾脏受累，但无肾血管和肾功能改变也可以出现高血压症状，目前无发病率的相关报道。有报道HSP的病理损伤可能是由于血栓素A2（TXA2）与前列腺素（PGI2）的平衡失调，导致血小板聚集、血管收缩、血栓形成和组织坏死，因此认为高血压与TXA2的异常增高有关，对此类患儿应尽可能避免使用激素，因激素抑制血管内皮细胞生成PGI2的作用比抑制血小板产生TXA2的作用更强[15]。HSP可以并发高血压，但预后好，有报道高血压可以是HSP的晚期后遗症[16]，临床应注意随诊2～5月。

    7神经系统损害

    HSP可累及神经系统，出现中枢神经系统和周围神经系统受累，合并神经系统异常表现者在年龄和紫癜类型等方面与未合并神经系统损害者无明显差别，发病高峰在病程前2周，3周后少见。

    7.1  中枢神经系统损害

    约30 %～50 %的患者有脑电图异常，主要表现为发作性中高波幅慢波、轻中度局灶性异常、重度弥漫性异常，仅2 %～8 %出现神经系统损害的临床表现，但如将头痛和行为改变也包括在内，则发生率高达31 %～40 %，应除外其他原因所致的发作。中枢神经系统损害可表现为癫痫发作、剧烈头痛、偏瘫、昏迷、精神错乱、颅内出血、痉挛性瘫痪、舞蹈病、视觉缺失、共济失调等。文献报道头痛可达31 %，脑电图异常则高达46 %[17]，Wen YK等[18]报道1例经头部核磁共振检查诊为脑血管炎，伴脑组织缺血和梗死，经治疗后恢复，CT检查可以出现局部缺血性低密度灶，灰、白质水肿，也可有出血性密度增高。MRI可显示双侧局部灰白质多病灶脑水肿改变[17]，脑电图呈广泛性异常或局部病变。脑脊液检查提示颅内压增高，白细胞轻度增高。

    合并神经系统受累患者的临床表现多为一过性，经肾上腺皮质激素治疗后症状均获缓解，严重的脑血管炎和脑出血可采用血浆置换疗法治疗，无后遗症报道[18]。

    7.2周围神经系统损害

    无发病率相关报道，多为单神经病、多神经病或神经丛病。Yilmaz等[19]报道一位11岁的男童并发严重的两侧臂丛神经病变，给予泼尼松龙片和静脉用丙种球蛋白(IVIG)联合治疗，症状没有改善。

    8其他

    除上述器官功能损害以外，还可引起眼损伤及凝血功能障碍等。如文献报道[20]，成人HSP可并发眼肉芽肿性前葡萄膜炎和角膜炎，而儿童患者虽尚无此相关报道，但儿童患者语言表达不如成人，临床应注意。

    在急性期，体内凝血系统异常，凝血及抗凝之间平衡失调，表现凝血活性增强，而抗凝血功能下降，继发性纤溶活性增强[21]，但临床实践中并未见到由此引发更大范围的血栓形成或弥漫性血管内凝血(DIC)，患儿高凝状态随着病情缓解而逐渐恢复到正常水平。可能的机理是由于在血管壁上发生免疫性炎症反应，血管内皮细胞激活，分泌、释放炎症介质，作用于血管内皮，触发了血小板活化的一系列反应，启动了凝血系统，体内呈高凝状态。另外，Migita M等[22]报道了1例有罕见并发症的HSP患者，凝血因子XIII活性明显降低，需定期补充治疗，而且该因子的活性直到病情恢复后才恢复正常，至今机制不明确。

    综上所述，HSP病变除有特征性皮肤病变外，还可累及全身多个脏器，临床诊断治疗工作中应全面、细致观察病情，及早发现，积极治疗，以免延误病情。

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作者单位：1.湖南省儿童医院，湖南长沙410007；2.华中科技大学公共卫生学院，湖北武汉430030