王烈教授病案选读(二)

【关键词】  王烈教授 病案

　1 肺炎喘嗽案(痰热闭肺)

　　周某，男，10月，1992年2月22日初诊。

　　病史：因发热3 d，咳嗽2 d，喘1 d就诊。现症：咳喘，喉间痰鸣，气急，食纳减少，夜不安，大便干，小便黄。

　　查体：T 38.5 ℃,神烦、面赤、鼻煽，唇干红，咽赤。双肺底可闻及干湿性啰音，心音有力，心率144次/min，节律规整无杂音。腹满，肝脾未触及。舌质红、苔白厚，指纹紫滞。

　　实验室检查： WBC 5.0×109/L，Sg 45 %，L 54 %，M 1 %。X线片示双肺纹理增粗，右肺有小片状阴影。

　　诊断：病毒性肺炎。辨证：肺炎喘嗽(痰热闭肺)。治法：泻肺解毒，化痰止喘。处方：小儿肺热平(主药紫草、黄芩、射干、牛黄、羚羊角、冰片等)，每次3粒(0.75 g)，1日3次口服。合服小儿肺炎汤。处方：黄芩10 g、紫苏子10 g、射干10 g、紫草5 g、葶苈子10 g、桑白皮10 g、瓜蒌10 g。水煎服，2日1剂。经治2日热降，不喘，咳嗽减少，痰鸣减轻。用药4 d，偶咳，少痰，舌红，少苔。更法止咳化痰、润肺。处方：麦冬10 g、沙参10 g、橘红10 g、莱菔子5 g、桔梗10 g、麦芽10 g、山楂10 g，4剂。8 d后患儿无咳嗽，血象、X线复查均正常，痊愈。

　　讨论 肺炎为小儿时期的常见多发病，亦为我国儿科重点防治的四大疾病之一。《内经》虽然很少论及儿科专病，但在《通评虚实论篇》中专门提出“乳子中风热、喘鸣肩息……”的病状，元代《幼科全书》述有“胸高气促肺家炎”,其症状描述与今之肺炎相同。直至清代《麻科活人全书》才在麻疹变证中首提“肺炎喘嗽”之称，至今在中医儿科学教材沿用。

　　肺炎喘嗽多由邪毒与痰结化火、闭塞肺窍，致肺主气、司呼吸之功能障碍。主证是喘，喘而气促，况且喘证多变，乃临床重证。所拟小儿肺炎汤旨在救肺平喘，方中用紫苏子降气下痰;瓜蒌宽胸行气，缓解气急，平息气促，此乃应急治标;用紫草解毒凉血防治变证;黄芩、射干、桑白皮泻肺火;葶苈子祛痰、利水、振心。诸药合用，平喘降气，止咳化痰，可结合具体情况加减用药。本病例症象变化分为三期：初期以热、咳为主;极期见喘;末期热、咳、喘等减退，病入恢复阶段。本病例患儿在末期出现肺阴伤之象，故以养阴润肺收功。治疗中需时时据证变法，方能中病。

　　2 哮喘案(热哮)

　　宫某，男，9岁，2002年11月11日初诊。

　　病史：生后10 d即罹患肺炎，经抗炎治疗后好转，其后反复咳嗽，本次因“喘促9年，加重3 d”就诊。喉间哮鸣，纳少，寐安，大、小便正常。

　　查体：神清，面黄，呼吸困难，吸气性三凹征(+)。双肺呼吸音可闻及散在哮鸣音。舌质红、苔白，脉数。

　　实验室检查：WBC 6.8×109/L，Sg 52 %，L 46 %，M 2 %，E 6 %。X线片示双肺纹理增强。

　　诊断：哮证(热哮);支气管哮喘。治法：清肺、止哮定喘。方选止哮汤，药用紫苏子25 g、前胡25 g、地龙20 g、射干20 g、冬瓜子25 g、白屈菜25 g、全蝎4 g、杏仁5 g、麻黄5 g。水煎服，2日1剂。8 d后不喘，咳嗽有痰，更法为止咳化痰，用缓哮方加味。处方：白屈菜25 g、茯苓25 g、沙参25 g、胆南星5 g、清半夏10 g、杏仁5 g、桃仁5 g、紫苏子25 g、前胡25 g、白前25 g、莱菔子25 g、款冬花25 g，继服4剂。其后症稳，无临床表现及阳性体征。更法为固气抑痰，服防哮汤加味。黄芪25 g、玉竹25 g、女贞子25 g、补骨脂25 g、太子参5 g、五味子5 g、牡蛎25 g、大枣25 g、佛手10 g、山药25 g，4剂口服。第2周加熟地黄25 g;第3周加何首乌25 g;第4周加海螵蛸25 g。疗程4周。之后休药3月，继服防哮汤加味4周后休药。随访1年未见反复。

　　讨论 哮喘为儿科难治之病，其难在于反复发作、缠绵不愈，甚至延至成人为终身痼疾。王烈教授认为，哮喘病已作应三期分治。发作期止咳、平喘定哮，方选止哮汤，该方应用了虫类药地龙、僵蚕和全蝎，清热止咳平喘及通络效果尤佳，但应注意动物蛋白过敏的可能。缓解期止咳化痰，方选缓哮方。与传统治法不同之处在于无临床表现之时定为稳定期，方选防哮汤加味，本期是整个哮喘防治的重点。由于本病反复发作的关键因素在于“正气虚”与“伏痰”，痰的产生责之于肺、脾、肾虚，肺气虚津凝为痰;脾气虚湿聚为痰;肾阳虚水泛为痰;肾阴虚煎津成痰。故拟防哮汤加味调补虚损之脏，水液、饮食代谢正常，痰无所生，要在祛除哮喘夙根——伏痰，防止病复，即所谓“去根治疗”。

　　此外，王烈教授倡“防治哮喘一病，要在精治细防”，指医家精治，病家细防。由于相当数量的患儿病情反复与护理不当有关，所以欲更好控制病情，减少反复次数应当医患合作。医者当提高医技，精心治疗，谨慎用药，指导调护;家长要尽力配合，对患儿慎起居、节饮食、调衣着，注意寻找过敏原，及时就诊，勿乱用药物，只有医患配合方能取效。(动用静药、善用虫药、必用肝药等)，临床治疗取得较好效果。