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【摘要】 介绍张士卿教授应用润肠丸合济川煎加减治疗小儿便秘的经验。张教授认为小儿便秘总以大肠失于濡润为主，润肠丸合济川煎有滋润濡养大肠之功效。附两则病案，以资验证。
【关键词】 张士卿;润肠丸;济川煎;小儿便秘
张士卿教授乃全国名中医，现为甘肃中医学院儿科学博士生导师，从事中医儿科临床、教学研究近40载，博览群籍，笃于实践，学验俱丰。张教授根据多年临床经验，用润肠丸合济川煎加减治疗小儿便秘，临床取得满意疗效。
便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长;或周期不长，但粪质干结，排出艰难;或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。便秘是小儿常见疾病，表现为大便次数减少，粪便干燥坚硬、排便困难或间隔时间过长，在未用通便剂的情况下，每周排便次数不超过3次，并持续2周以上。现代医学中的小儿功能性便秘，即属本病范畴。《景岳全书·秘结》云：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆需详查虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则阳明之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”《证治汇补·秘结》云：“若少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。大抵以养血清热为先，急功通下为次。”
1 肠失濡养为主因，滋养濡润是大法
便秘的病位主要在大肠，但常与脾胃肺肝肾等功能失调有关。胃与大肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结;脾主运化，若脾失健运，糟粕内停，则大肠失其传导之功;肺与大肠相表里，肺热肺燥下移大肠，则肠燥津枯;肝主疏泄，若肝郁气滞，则气滞不行，腑气不通;肾司二便，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾阳不足，则大肠失于温煦，转运无力，亦使大便不通。根据小儿生理病理特点，结合儿科临证，张教授认为小儿便秘的发病机理主要有二。其一，由于小儿脾常不足，脾胃功能尚不完善，脾运不健，传导力弱。其二，小儿肾常虚。肾主五液而司二便，肾阴不足，则开合失司，肠失濡润。由此可见，小儿便秘基本病机是大肠失于濡养，以致传导功能失常。所以在治疗上以滋养濡润为主要原则。
2 润肠丸合济川煎，随证加减疗效佳
润肠丸出自《沈氏尊生书》，由当归、生地黄、麻仁、桃仁、枳壳组成。其中当归、生地黄为君，滋阴养血;火麻仁、桃仁为臣，润肠通便;枳壳为佐，引气下行。济川煎出自《景岳全书》，由当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳组成。其中肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，为君药;当归养血润肠，牛膝补肾壮腰，善于下行，均为臣药;枳壳宽肠下气而助通便，升麻轻宣升阳，清阳得升，浊阴自降，且有欲降先升之妙;肾虚气化失职，水液代谢失常，以致浊阴不降，故用泽泻甘淡泄浊，又入肾补虚，配合枳壳，使浊阴降则大便得通，共为佐使。合而用之，成为温润通便之剂，是寓通于补之中，寄降于升之内。《景岳全书》云：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。”方名“济川”者，乃资助河川以行舟车之意，即补虚通便为用。张教授认为两方相合有滋阴养血、温肾益精、润肠通便、行气宽肠之功，寓通于补，所以常以润肠丸合济川煎加减治疗小儿便秘，每获良效。
张教授在临床上应用此方治疗小儿便秘时，常根据小儿具体症状，加以他药，收效甚显。如有纳食欠佳者，加鸡内金、焦三仙以消食化滞;鼻衄、虚热明显者，加白茅根、知母、牡丹皮以凉血滋阴退虚热;咳嗽者，斟加黄芩、浙贝母、款冬花、紫菀、百部以清肺化痰，润肺止咳;便秘日久者，加瓜蒌仁、制大黄以助通便;寐不安者，加远志、酸枣仁、柏子仁以养心安神;兼有虫症者，斟加乌梅、花椒、苦楝皮等安蛔、杀虫、止痛;腹胀不适者，斟加莱菔子以助其行气宽肠;便秘日久，引起肛裂、痔疮者，斟加地榆、槐花炭、荆芥以宽肠凉血止血。
3 验案举例
病案 1 哈某，男，4岁6月，2010年1月5日就诊。该患儿大便干结半月，面色少华，纳食欠佳，脘腹胀闷不适，偶腹痛，眠可，小便尚可。查体：患儿精神欠佳，咽红，白睛有蓝斑，唇内有颗粒状小疹，指甲有白斑，舌质淡红，苔花剥，根部苔厚稍黄，脉细。证属血虚肠燥、气滞虫扰，
治以润肠通便，消食化虫。用润肠丸合济川煎加减：生地黄15 g、当归10 g、赤白芍各10 g、火麻仁10 g、枳壳6 g、升麻6 g、桃杏仁各10 g、莱菔子6 g、乌梅10 g、花椒3 g、使君子10 g、焦三仙各10 g、槟榔6 g、胡黄连6 g、苦楝皮10 g、炙甘草3 g。6剂，水煎服。嘱家长调整小儿饮食，减少小儿精神负担，并养成定时排便的习惯。服药后，患儿症状明显减轻，大便较前质软，排便周期缩短。上方去花椒、槟榔、胡黄连、苦楝皮，加鸡内金10 g、肉苁蓉10 g，水煎服。继服6剂后痊愈。
病案 2 刘某，1岁2月，2010年1月8日就诊。患儿自出生起，大便一直偏干，近2周大便2～3日1次，近次大便，小儿由于努挣排便而致肛裂，大便带血，色鲜红，纳食一般，眠可，舌质红，少苔。证属血热肠燥，
治以润肠通便，宽肠凉血。用润肠丸合济川煎加减：生地黄15 g、当归6 g、玄参10 g、火麻仁10 g、杏仁10 g、枳壳6 g、升麻6 g、肉苁蓉10 g、地榆10 g、槐花炭10 g、荆芥6 g、黄芩10 g、桃仁10 g、瓜蒌仁10 g、鸡内金10 g、炙甘草3 g。3剂，水煎服，2日1剂。服后，患儿症状明显改善。上方去地榆、槐花炭、荆芥、瓜蒌仁，加焦三仙各10 g。继服3剂后痊愈。