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病案是医疗机构的医务人员在医疗活动实践中对病人疾病的发生、发展和转归客观、真实、完整的文字记录。它不仅是宝贵的原始资料，当发生医疗纠纷时又是重要的法律依据。因此，病案在医疗活动实践中具有双重作用。为确保发挥病案的有效法律作用，应做好如下工作。
1 真实、客观、及时、完整是病案载体的核心
真实、客观、及时、完整地记录病案是各级医务人员必须遵守的原则。它既反映医务人员的医疗水平，又是职业道德的体现。在医疗实践中绝大多数医务人员均能遵循上述原则去完成病案的记录，但也不乏有少数人有病史采集不详，查体不全面，病程记录、急危重病人抢救补记不及时，病情分析不足，治疗计划不合理等现象发生，而导致病案质量下降，或招致医疗纠纷。
一份完整的病案，除医师应在规定的时间内按要求完成记录外，还要看其诊断依据是否充分，治疗计划是否正确，各种辅助检查是否有针对性，异常的结果有无分析记录，重症疑难病例是否有病例讨论或会诊记录，急危重病人抢救补记是否及时，三级医师检诊是否落实，上级医师审签是否及时，护理文书记录是否规范，病案文书有无涂改、伪造、隐匿、销毁等现象。在医疗事故或医疗纠纷的处理中是以事实为根据，以法律为准绳，任何擅自修改、伪造、隐匿、销毁、涂改的病案是不具备法律效应的。只有客观、真实、及时、完整的病案方能避免或减少医疗纠纷的发生。
2 加强法律知识教育、增强防范意识
病案在医疗纠纷处理中既然作为一种主要的法律依据，医务人员在医疗实践活动中就必须遵照法律和法规履行应尽的义务和责任。医疗机构各级管理者要按期向所属人员进行有关法律教育和规章制度的学习，以提高员工的法律意识和自我保护能力。在教育中可以典型医疗纠纷案例作为警示。对低年资医务人员可通过短期法律培训和有关医疗、护理规章制度的学习以增强法律意识，使他们养成遵纪守法、照章行医的良好作风，这对避免医疗纠纷的发生也是至关重要的。在医疗纠纷中严格规章制度的落实对避免和减少医疗差错和医疗事故有着重要作用。规章制度是经验和教训的总结。如三查七对制度、三级医师检诊制度、急危重病人抢救制度、病案书写规定、请示保险制度等，对防范医疗差错都是行之有效的，只有严格制度落实，才能防患于未然。此外，加强医务人员职业道德教育，让全体医务人员牢固树立全心全意为病人服务的思想，把“救死扶伤、实行革命的人道主义精神”和对技术精益求精的作风贯彻到医疗服务过程中，这对提高病案质量，减少医疗纠纷具有重要作用。
3 建立健全完善的病案管理制度
完善的病案管理对充分发挥病案资料在医疗、教学、科研中的学术价值和医疗纠纷中的法律作用是至关重要的。病案管理要从完善制度入手，如制度不健全，就会漏洞百出，而导致不应有的纠纷。在现实工作中，因病案管理不善，导致医疗机构败诉的案例屡见不鲜，可见健全病案管理制度是何等重要。依据病案管理规定，医疗机构应建立如下制度：①病案回收制度：病人出院后，病案管理人员应在24 h内将病案收回，在收回病案过程中，须严格检查病案资料是否齐全，如发现有缺损、漏页等现象，临床科室应立即纠正。收回的病案应与临床科室办理交接签署手续。②病案审签制度：各临床科室应在规定时间内完成病案的审签，对不合格或有缺页、缺项的病案应及时返修，以确保病案质量符合要求。③病案整理归档制度：病案管理人员收回的病案，要及时录入微机，并准确进行疾病编码，严格检查病案资料是否完整，如发现有不完善资料，应及时通知相关科室及时纠正。④病案装钉上架：病案装钉上架是病案保存的最后工序，病案管理人员要严格把关，确认无误后进行装钉，并按序号上架保存，以备查阅。⑤完善病案借阅及复印制度：因科研、教学或临床医疗工作需要借阅病案资料者，须经本科室主任同意，借阅人员到病案室办理借阅手续，病案借阅仅限在病案室内查阅，不得带出病案室。因医疗纠纷、医保、伤残评定或转院需复印病案资料者，应持本人有效证件，经医疗机构主管部门同意后到病案室复印，同时交纳工本费。⑥病案资料属医疗机构所有，任何单位或个人不得以任何形式将病案据为己有，不得任意涂改、销毁或抢夺病案资料，以确保病案资料的完整性。
病案在医疗纠纷处理中的法律作用不容置疑，只有按上述原则完成一份完整的病案，才能充分发挥其应有的作用。
（本文编辑 马伟平）
（青岛大学医学院附属医院病案室，山东 青岛 266003）