点击显示 收起
［摘要］ 目的 评价指引导管深插技术在冠状动脉复杂性病变中的应用效果。方法 选择2002年1月~2003年10月在我院治疗的23例25支复杂性病变冠状动脉，其中完全闭塞血管3支，次全闭塞血管22支；病变血管均属C型病变，长度＞1 cm，均采用导管深插介入技术进行治疗。结果 25支血管均成功完成了经皮冠状动脉成形术联合支架安置术。其中3支血管出现并发症，发生率12%。结论 对冠状动脉复杂性病变使用导管深插技术进行介入手术，成功率高，并发症发生率低。
［关键词］ 冠状动脉疾病；心脏导管插入术；治疗结果
THE USE OF DEEPLYINSERTINGGUIDING TECHNIQUE IN COMPLICATED CORONARY LESIONS
AN YI, LI DAN, LIU HANJIN
(Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)
［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of deeplyinsertingguiding technique in complicated coronary lesions. MethodsThe technique was used in 23 patients with 25 complicated coronary artery lesions, which included chronic total occlusion (3 cases), and subtotal occlusion (22). All the lesions were type C lesions, and longer than 1cm.ResultsPTCA and Stent was done successfully on 25 arteries. Complications occurred in three arteries (12%). ConclusionDeeplyinsertingguiding technique in complicated coronary lesions can improve success rate, and lower the complications.
［KEY WORDS］coronary disease；heart catheterization; treatment outcome
指引导管深插技术，是通过深插指引导管至冠状动脉深部的特殊操作以提供更强的后座力使导丝、球囊、支架穿过复杂病变的有效手法。2002年1月~2003年10月，我院采用本手法治疗的23例25支冠状动脉复杂性病变，本文对其临床资料进行了分析。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
冠心病病人23例，共治疗25支冠状动脉，占治疗血管总数的20%。病人男19例，女4例；平均年龄为（61.3±4.5）岁。23例中心肌梗死4例，为梗死1月以上因心绞痛或无症状心肌缺血行经皮冠状动脉成形术（PTCA）；心绞痛19例，病史3～20月，平均（11.3±2.5）月。
1.2 冠状动脉造影资料
按照美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）分级标准［1］，25支血管均属C型病变，完全闭塞血管3支（前降支2支，右冠状动脉1支，占12%），次全闭塞血管22支（前降支11支，右冠状动脉8支，左回旋支3支，占88%）。病变局部形态特征：闭塞断端平齐如残根状2支，逐渐变细至中断1处；局部有钙化18支，无钙化7支；病变处成角＜45° 17支，≥45° 8支；闭塞段长度1.0～2.0 cm 15支，2.1～3.0 cm 10支。所有病人均行常规心脏超声、肝肾功能、血浆电解质及胸部X线片检查。
1.3 PTCA联合支架安置术（Stent）
术前1 d开始口服阿司匹林100 mg/d，抵克利得500 mg/d，分2次服。检查股动脉、足背动脉走行方向及搏动状态。采用Seldinger技术［2］建立右侧股动脉通路，留置动脉鞘管，常规经导管注射普通肝素3 000 U，术中常规追加3 000 U/h。严密监测动脉压力及心电图变化。首先根据冠状动脉造影结果判断病变的难易程度及是否具备选用深插技术的条件。其次应注意操作程序，将选择好的球囊预装在导丝上同步推送，将球囊送至病变近端以支撑导丝跨过病变，当导丝跨过病变困难时，应将球囊退至指引导管开口处同时深插指引导管，尽量在最短的时间内将导丝和球囊送至病变远端，并将指引导管退出；如果支架跨过病变困难时，应将支架退至指引导管开口处同时深插指引导管，然后将支架送至病变远端，同时将指引导管退出后再将支架打开。指引导管退出冠状动脉后，常规经导管注射硝酸甘油100～200 g，在判断没有冠状动脉痉挛、夹层的情况下，再将球囊或支架扩张。术后保留导引钢丝在冠状动脉内，观察10 min后再行造影确认无异常情况后结束手术。如有冠状动脉难以缓解的痉挛或夹层发生，应立即行局部球囊扩张或置入支架。于术后4 h根据全血凝血时间（ACT，＜180 s），拔出动脉鞘管压迫止血后，给予低分子量肝素10 000 U/d，分2次皮下注射。
判断PTCA+Stent成功的标准：PTCA术后闭塞血管残余狭窄＜30%，无严重心脏事件（急性心肌梗死、猝死）及急诊冠状动脉旁路移植术的并发症。
2 结果
本组PTCA+Stent术成功率为88%（22/25），并发症发生率为12%（3/25），术中显示病变时间、病变长度及类型对成功率均无显著影响。3支出现并发症的血管均因操作时间过长、指引导管插入过深所致。1例右冠状动脉病变，因指引导管深插至斑块附近造成近端夹层，出现窦性心动过缓和低血压，经补救性置入支架后缓解。2例前降支病变，因反复深插操作时间过长引起前降支近端痉挛，出现血压降低，严重胸痛，心电监测ST段抬高，经迅速撤出指引导管并经导管注射100～200 g硝酸甘油后缓解。
3 讨论
冠状动脉复杂性病变是介入治疗过程中经常遇到的病变，占普通病变的1/3。ACC/AHA根据病变的难易程度，将病变分为3型。A型病变PTCA的成功率大于85%，危险性低。其病变特点为局限性，病变长度小于1.0 cm，同心性，位于易到达的部位，在非成角的节段（＜45°），病变外形光滑，无钙化，非完全闭塞，病变不在血管开口部，无重要分支受累，无血栓形成。B型病变成功率约为60%～85%，中等危险，如长病变（＞1.0 cm），偏心病变，血管屈曲成角，病变外形不规则，有钙化，累及血管分叉的病变。C型病变危险性高，成功率低，小于60%，如广泛弥漫性病变，血管极度弯曲成角，严重钙化或血管完全闭塞超过3个月，位于不能保护的大血管分叉处等。
本组所选择的病人均为根据冠状动脉造影确定的C型病变，在考虑采用深插技术之前应具备下列条件：左主干直径应大于3.5 cm，前降支、左回旋支、右冠状动脉近端直径大于3.0 cm，且上述血管开口处及近端无明显的斑块、病变及迂曲。一般选择6F judkins、Voda或XB型，配合软头、短头、带侧孔的指引导管，以避免完全阻断冠状动脉血流及损伤冠状动脉血管内膜，提高主动后座力［3］。在具体操作时一定要注意操作程序（见操作步骤）。适应证及介入器材选择是否恰当和术者的手术熟练程度是导管深插技术能否成功的关键。导管深插技术常见的并发症是冠状动脉痉挛、冠状动脉内膜撕裂以及斑块夹层，其原因主要是适应证选择不准，指引导管不匹配，同轴性差，手法欠熟练，操作时间过长，本组3例并发症的出现，均因操作时间过长且指引导管回撤用力所致［4］。
本组病例成功率较高的原因在于适应证掌握严格，所选择病例完全闭塞病变较少［5］，而是以弯曲成角、严重钙化、超过2 cm的长病变为主，确保了导丝的顺利到位，为手术顺利完成奠定了基础。
［参考文献］
［1］RYAN T J， FABE L， SEGGEWISS H. Guidelines for percutaneous translumina coronary angioplasty ［J］. JACC, 1988，12(4)：529.
［2］GRUENTZING A R, CAMM A J, SIGWART U. Coronary transluminal angioplasty［J］.Circulation, 1997,7(2):5556.
［3］高炜, 朱国英, 霍勇, 等.经皮腔内冠状动脉成形术的成功率及影响因素［J］.中国介入心脏病学杂志，1993(1)：4.
［4］MEIER B. Chronic tota occlusion ［M］ //TOPOL E J. Textbook of interventional cardiology. Philadelphia:Saunders Co, 1990：300326.
［5］SAFIAN R D, MCCABE C H, SIPPERLY M K, et al. Initial success and longterm followup of percutaneous transluminal coronary angioplasty in chronic total occlusions versus conventional stenosis ［J］. Am J Cardiol, 1989,61:23G.
（本文编辑 马伟平）
［作者简介］安毅（1965），男，博士，主任医师，硕士生导师。
（青岛大学医学院附属医院心内科，山东 青岛 266003）