颈动脉狭窄的治疗进展

　　［关键词］ 颈动脉狭窄;治疗学;综述

　　脑血管病危险因素的干预及抗血小板聚集治疗在防止缺血性脑血管病的复发中起着重要的作用，近年来，人们越来越重视颈动脉狭窄在缺血性脑血管病发病中的作用［1］。颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明，东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势［2］。颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。两个大样本的研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高达90%～95%［3，4］。所以颈动脉狭窄的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施。颈动脉内膜切除术（CEA）、血管成形术及新型药物的应用明显提高了颈动脉狭窄的疗效，减少了并发症。现就有关治疗进展综述如下。

　　1 CEA

　　1953年DEBAKEY［1］成功地对颈动脉阻塞施行了世界上第1例CEA，随后CEA成为治疗颈动脉狭窄的一种公认疗法。1991年后，相继由三大随机试验（NASCET、ECST、ACAS）［3～5］肯定了其预防卒中的价值。NASCET试验证明，狭窄>70%的症状性重度颈动脉狭窄病人，CEA显著减低了病人2年同侧卒中发生率，这种益处持续达8年。CEA术后5年的随访显示，与内科保守治疗比较，狭窄程度为50%～69%的病人，其卒中发生率由22%降至16%;狭窄程度为70%～99%的病人，其卒中发生率由26%降至9%［6］。但是颈内动脉狭窄伴有冠心病的病人，行CEA治疗，死亡率可高达14%。CEA术后神经障碍的发生率为10%～12%，并发症的发生率为5%～20%。症状性颈动脉狭窄CEA手术后，卒中发生率为5.64%，死亡占1.62%［7，8］。CEA还存在其他缺点:一般手术需全麻，不能监控神经系统状况;高位颈动脉狭窄不能应用;术后再狭窄不能进行二次手术。

　　2 经皮腔内动脉成形术（PTA）

　　PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病，并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%［9］。有人认为，颈动脉球囊扩张血管成形术可获得与颈动脉内膜切除术相似的血流动力学效果，且前者操作时所致脑缺血时间较后者短。有症状、颈动脉狭窄≥ 70%、药物治疗无效又不适合外科手术者可采用该技术。

　　3 颈动脉血管成形支架置入术（CAS）

　　自1994年首次报道CAS以来，有超过12 000例病人行CAS，并且随着脑保护装置应用，再狭窄病因研究及干预和支架结构改进，近期和远期疗效得到进一步提高。但对于无症状颈动脉狭窄病人尚缺乏循证医学方面证据，需要严格随机对照试验来证实CAS疗效。CAS的早期并发症有机械损伤，如动脉内膜夹层分离，斑块破裂，球囊或血管破裂，刺激颈动脉窦，心动过缓，低血压，脑栓塞，血流动力学异常，造影剂反应和穿刺部位血肿等;晚期并发症包括血管堵塞、再狭窄，支架塌陷，脑出血和过度灌注综合征等。有症状颈动脉狭窄病人在狭窄处常存在新鲜或部分溶解的腔内血栓，术前溶栓治疗术采用栓子吸取技术和滤过装置可以减少脑栓塞的危险［10］。支架可激活血小板，从而增加了支架置入后血栓形成的风险。体外实验表明，支架在腔内形成光滑内膜层需要14～28 d，因此支架术后必须应用抗血小板药1个月，建议应用噻氯匹啶或氯吡格雷加阿司匹林［11］。CAS的远期并发症较少，主要是再狭窄，超声随诊发现1年后大约20%的病人有不同程度再狭窄。支架置入将减少再狭窄的发生率，支架置入后再狭窄原因可能是由于颈部 压力使支架回缩，而新型支架将减少这种并发症的发生率［12］。CAS疗效评价指标包括手术的近期和远期疗效，即预防卒中发生的情况，以及手术的并发症等。一大型多中心完全随机试验（CAVATAS）表明，CAS与CEA卒中和死亡率相近，约为10%。其相对较高的风险是因为所选择的病例中高风险病例的比例较高。结果显示两者对于预防卒中有同样的疗效。平均12个月的超声随访发现，治疗后再发大于70.0%的狭窄或闭塞在PTA和（或）CAS组为18.5%，而外科组仅为5.0%，两者比较有明显的差别。因为在研究中仅22.0%的病人接受了支架的治疗，目前颈动脉狭窄介入治疗已常规使用支架置入术和脑保护装置，故需要进一步的随机试验来评价CAS的疗效、益处与安全性。WHOLEY等［13］对全球53个介入治疗中心颈动脉支架置入结果（12 392个支架置入11 243例病人）统计表明，手术成功率为98.9%，术后短暂性脑缺血发作发生率为 3.07% ，小卒中发生率为2.14%，严重卒中发生率为 1.20% ，死亡率为0.64%，总的并发症发生率为4.75%，1、2、3年的再狭窄发生率分别为2.7%、2.6%和2.4%。因此，CAS的总疗效是可靠的，尤其是近年来， 随着脑保护装置在 CAS中的应用，CAS的疗效进一步提高。KASTRUP等［14］系统分析了全世界2 537例行CAS病例，其中896例使用了脑保护装置，使用和未使用脑保护装置者术后30 d内卒中及死亡率分别为1.8%、5.5%。其中小卒中的发生率分别为 0.5% 、 3.7% ;大卒中发生率分别为0.3%、 1.1% 。由美国国立卫生研究院（NIH）资助的颈动脉内膜切除重建与支架置入对比试验（CREST）正在北美40家医疗机构进行，试验将包括2 500例症状性颈动脉狭窄的病人（狭窄>70%），旨在比较CEA与CAS的疗效、并发症、术后生存质量及成本-效益分析等指标［15］。

　　4 药物治疗

　　颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化所致。抑制动脉粥样硬化发生、发展的治疗措施同样将有利于颈动脉狭窄的治疗。他汀类药物和钙拮抗剂已用于动脉粥样硬化的治疗。HEGLAND等［16］对230例至少有1支颈动脉狭窄≥40%的病人进行试验，治疗组给予辛伐他汀治疗（平均观察时间为19.3个月），结果表明，治疗组颈动脉狭窄程度平均减轻 11.1% ，治疗时间越长，狭窄好转越明显。他汀类药物除具有降低血脂的作用外，还能改善血管内皮功能，抑制粥样斑块炎症反应，增加粥样斑块稳定性和抑制血栓形成。STEPI-EN等［17］指出，钙拮抗剂氨氯地平在细胞周期的G1早期抑制血清、凝血酶、成纤维细胞生长因子介导的平滑肌细胞增生和DNA合成，从而延缓动脉粥样硬化的进展。

　　5 问题和展望

　　目前还存在与CAS相关的问题:一个可接受CEA治疗的病人是选择CEA治疗还是选择CAS治疗?CAS是否该受到限制，需等待随机试验的结果?脑保护装置是否应该常规使用?CAS已经成为治疗颈动脉狭窄的一个新途径，与CEA相辅相成。但是介入过程引起脑栓塞、术后支架内狭窄、高灌注现象等仍是不能忽视的危险因素。应该严格选择病人，介入前后使用阿司匹林加上噻氯吡啶或者氯吡格雷可以预防脑栓塞。尽量选择使用自膨性支架。CAVATAS评价已不能反映目前CAS的水平，正在进行的随机试验如CREST会对CAS作出更为准确的评价，但对于CAS的评估都有一定的局限性，因为CAS疗效不仅取决于操作者的技术水平，还取决于相关器械装置的发展，这包括新支架的设计与开发、脑保护装置的发展。

　　［参考文献］

　　［1］ DEBAKEY M E. Caroid endarterectomy revisited［J］. J Endo-vascular Surg， 1996，3（1）:4.

　　［2］ CHEN W H， HO D S W， HO S L， et al. Prevalence of ex-tracranial carotid and vertebral artery disease in Chinese pa- tients in coronary artery disease［J］. Stroke， 1998，29:631.
　　
　　［3］ European Carotid Surgergery Trialists'Collaborative Group MRC. European Carotid Surgergery Trial:Interinresults for symptomatic patients with severe （70%-90%）or with mild （ 0- 29%）carotidstenosis［J］. Lancet， 1991，337:1235.
 
　　［4］ North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis［J］. New Engl JMed， 1991，325: 445.

　　［5］ Executive Committee for the Carotid Asymptomatic Athero-sclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis［J］ . JAMA， 1995，273:1421.
 
　　［6］ MAYBERG M， WINN H. Endarterectomy for asymptomatic carotic artery stenosis:resolving thecontrovery［J］. JAMA， 1995，273:1459.

　　［7］ WHOLEY M H， WHOLEY M E， ELES G. Cervical carotid artery stent placement［J］. Sem in Interv Cardiol， 1998，3: 105.

　　［8］ GOMEZ C R， MISRA V K， CAMPBELL M S， et al. Elec-tivestenting of symptomatic middle artery stenosis［J］. Am J Neuoradiol， 2000，21:971.

　　［9］ FERGUSON G G， ELIZSZIW M， BARR H W， et al. The North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial:Sur-gical result in 1415 patients［J］. Stroke， 1999，30（9）:1751.

　　［10］ GUTERMAN L R， BUDNY J L，GIBBONS K J， et al. Thrombolysis of the cervical internal carotid arterybefore bal-loon angioplasty and stent placement: report of two case［J］. Neurosurgery， 1996，38（3）:620.

　　［11］ YADAV J S. Management practices in carotid stenting［J］. Ce-rebrovasc Dis， 2001，11（Suppl 2）:18.

　　［12］ BROWN M. Carotid angioplasty and stenting:are they the ra-peutical ternatives［J］? Cerebrovase Dis， 2001，11（Suppl 1）:112.

　　［13］ WHOLEY M H， AL M N， WHOLEY M H. Updated review of the global carotid artery stent registry［J］. Cather Cardio-vasc Interv， 2003，60:259.

　　［14］ ASTRUP A， GRSCHEL K，KRAPF H， et al. Early out come of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protectiondevices:asysytematic review of the literature［J］. Stroke， 2003，34:813.

　　［15］ ROUBIN G S， HOBSON R W， WHITE R， et al. CREST and CARESS to evaluate carotid stenting:time to get to work!Ca-rotidi revascularization endarterectomy versus stent trial. Ca-rotid revacularization with endarterectomy or stenting systems［J］. J Endovasc Ther， 2001，8:107.

　　［16］ HEGLAND O， DISKSTEIN K， AARSEN J P. Effect of simv-astatin in preventing progression of carotid artery stenosis［J］. Am J Cardiol， 2001，87（5）:643.

　　［17］ STEPIEN O， GOGUSEV J， ZHU D L， et al. Amlodipine in hibition of serum，thrombin，or fibroblast growth factor induced vascular smooth muscle cell prolifeation［J］. J Cardiovasc Pharmacol， 1998，31（5）:786.

　　（本文编辑 马伟平）

　　（青岛大学医学院附属医院神经内科，山东 青岛 266003）