风湿性三尖瓣病变的外科治疗

　　［摘要］目的 探讨风湿性三尖瓣病变外科治疗的手术时机、方法和疗效。方法 1990年1月～2005年6月，我院行手术治疗风湿性三尖瓣病变病人139例，其中三尖瓣器质性病变21例，功能性三尖瓣关闭不全（TI）118例，手术采用三尖瓣成形术（TVP）125例，三尖瓣置换术（TVR）14例。结果 术后早期死亡10例，手术死亡率为7.19%。术后随访116例，平均随访时间（31.5±11.1）月。远期死亡3例，余113例远期存活者心功能Ⅰ级者23例，Ⅱ级者72例，Ⅲ级者16例，Ⅳ级者5例。X线胸片示心胸比率0.41～0.87，平均0.62±0.27，较术前明显减小（ t′=3.16，P <0.05）。结论 风湿性心脏病并发三尖瓣病变时应同时进行三尖瓣手术。三尖瓣无论是器质性或功能性病变，多数可以行TVP，对无法行成形术的病例应行TVR。三尖瓣手术早期和晚期死亡的重要原因为右心衰竭与心律失常，围手术期应加强右心功能的维护和心律失常的防治。
　　
　　［关键词］ 风湿性心脏病;三尖瓣病变;瓣膜成形术;瓣膜置换术

　　SURGICAL TREATMENT OF RHEUMATIC TRICUSPID DISEASE

　　LI JUN， LI PEI-JIE， WANG MING-HUA， et al

　　（De-partment of Cardiovascular Surgery， Shandong Provincial Qianfoshan Hospital， School of Clinical Medicine， Shandong University， Ji′nan 250014， China）
　　
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the occasion， method and effect of surgical treatment of rheumatic tricuspid disease. MethodsFrom January 1990 to June 2005， 139 cases of tricuspid valve operations were performed for rheumatic tricuspid disease， which included 21 cases of organic tricuspid disease and 118 cases of functional tricuspid valve incompetence. Of all the patients， 125 underwent valvuloplasty and 14 valve replacement. ResultsTen patients died early after operation， operative mortality being 7.19%. Average following-up was 31.5±11.1 months in 116 patients. Long-term death was three patients， for the rest 113 survivors， their heart function was classified as follows: class Ⅰ， 23 cases; class Ⅱ， 72; class Ⅲ， 16 and class Ⅳ， five. Cardio-thoracic ratio was much lower than that before operation （ t′=3.16， P <0.05）. ConclusionWhen tricuspid disease is associated with rheumatic heart disease， the surgery for tricuspid valve should be performed simultaneously. The valvuloplasty is indicated for most of organic or functional tricuspid insufficiency， for those the plasty cannot be done， valve replacement is advocated. Right heart failure or arrhythmia is the predominant cause of early and long-term death， which should be carefully protected and managed perioperatively.

　　［KEY WORDS］rheumatic heart disease; tricuspid valve disease; valvuloplasty; valve replacement

　　1990年1月～2005年6月，我院对139例风湿性心脏病并发三尖瓣病变的病人行手术治疗，占同期瓣膜手术病人的10.3%。现将其临床资料总结报告如下，并对风湿性三尖瓣病变的手术时机、方法和疗效进行探讨。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组139例中，男56例，女83例;年龄21～76岁，平均（41.6±10.6）岁;体质量31～76 kg，平均（49.0±10.2）kg。并发二尖瓣病变73例，主动脉瓣病变6例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣病变56例，其中二尖瓣生物瓣衰败或并发主动脉瓣病变共9例，二尖瓣闭式扩张术后二尖瓣再狭窄2例，二尖瓣机 械瓣功能障碍1例。左心瓣膜手术后单纯三尖瓣病变4例。并发冠状动脉粥样硬化性心脏病3例。心功能Ⅱ级者27例，Ⅲ级者89例，Ⅳ级者23例。肝大46例，下肢水肿59例，腹水9例。并发重度肺动脉高压30例，中度肺动脉高压49例，呼吸衰竭7例，肝功能不全23例，肾衰竭10例。X线胸片示心胸比率0.50～0.90，平均0.72±0.20。心电图示心房颤动115例，右室肥厚劳损36例，左室肥厚劳损43例，双室肥厚劳损26例。超声心动图示三尖瓣重度反流46例，中度反流55例，轻度反流22例，无反流16例。左室射血分数（LVEF）0.26～0.72，平均0.55±0.16。

　　1.2 手术方法 手术在全麻、低温、体外循环下实施，心肌保护采用主动脉阻断冷停搏液灌注136例，心脏不停搏3例。右心房切口探查，见三尖瓣器质性病变21例，主要病理改变为瓣叶增厚，交界粘连，腱索、乳头肌缩短、融合，瓣叶开放和关闭受限，部分病人瓣环扩大，成形方法采用粘连或融合部位切开加瓣环DeVega环缩术13例。三尖瓣功能性病变118例，主要病理改变为瓣环扩大，成形方法采用DeVega环缩术93例，二瓣叶化成形术（Kay）9例，人工瓣环成形术10例。对无法成形或成形效果不满意者实施三尖瓣置换术（TVR）14例，部分或全部保留三尖瓣结构，均采用带垫片双头针褥式缝合法，置入29号人工瓣膜4例，31号人工瓣膜10例。选用双叶机械瓣9例，生物瓣5例。同期手术包括二尖瓣成形3例，二尖瓣置换70例，主动脉瓣置换6例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换56例，其中再次二尖瓣置换或同期主动脉瓣置换共10例，冠状动脉旁路移植3例。主动脉阻断时间23～190 min，平均（83.0±33.5）min;转机时间50～360 min，平均（120.0±63.5）min。

　　2 结果

　　术后早期死亡10例，手术死亡率为7.19%，其中6例死于严重的低心排，另有4例分别死于左心室破裂、心室颤动、脑并发症及多器官功能障碍综合征。术后早期并发低心排27例，室性心律失常31例，室上性心律失常39例，再次开胸止血3例，胸腔积液11例，心包积液3例，呼吸衰竭7例，肾衰竭2例，脑栓塞2例。随访116例，随访率为89.9%，随访时间5～120月，平均（31.9±11.1）月。远期死亡3例，2例分别于术后1年和2年死于心力衰竭，1例不明原因死亡。余113例远期存活者心功能Ⅰ级者23例，Ⅱ级者72例，Ⅲ级者16例，Ⅳ级者5例。1例发生完全性房室传导阻滞（CAVB），术后1年安置永久性心脏起搏器。96例成形术者复查超声心动图示三尖瓣无反流13例，轻度反流62例，中度反流15例，重度反流6例，其中再次手术同期矫治（复发性）三尖瓣关闭不全（TI）8例;11例TVR者复查超声心动图示机械瓣并发右心房血栓形成1例，其余10例人工瓣功能良好。X线胸片示心胸比率 0.41～ 0.87 ，平均0.62±0.27，较术前明显减小（ t′= 3.16，P <0.05）。

　　3 讨论

　　风湿性三尖瓣病变通常与左心瓣膜病变同时存在，单纯累及三尖瓣者较少见。TI的程度对该病的预后起重要作用，许多作者主张在左心瓣膜手术时， 无论是器质性还是功能性的TI都应同时进行三尖瓣手术［1］，残余TI会造成术后持续的右心功能衰竭［2］。与以往许多作者的观点相似［3］，我院早年亦认为多数病人在行左心瓣膜病变矫治后，功能性TI通常会减轻或消失，但近年随访发现，一些病人术后TI持续存在或加重，本组有16例首次手术时三尖瓣未经处理，再次手术时均为中重度TI。KING等［4］报道二尖瓣病变并轻度TI，在二尖瓣置换后晚期仍有66%的病人需行三尖瓣手术，主张在首次二尖瓣置换时，即使只有轻度TI也应积极处理。如果并发明显的功能性TI，即使在二尖瓣手术时同期行三尖瓣矫治，若处理不当最终35%的病人术后仍有TI［3］。左心瓣膜手术后晚期TI的病人，在右心衰竭之前手术疗效是满意的，但晚期出现右心衰竭时再手术，即使恢复三尖瓣的完整性也是姑息的，有报道再次矫治TI时，其术后早期和晚期死亡率高达35%和41%，而且存活者心功能也很差［5］。对于功能性TI的处理，目前多数观点认为，如果并发中度以上TI或重度肺动脉高压，术中发现三尖瓣瓣环明显扩大，即应同期处理三尖瓣［1，6］。三尖瓣无论是功能性或器质性病变，多数可以行三尖瓣成形术（TVP）而获得满意的效果［7］。本组行TVP 125例，占89.9%。器质性TI常与三尖瓣狭窄并存，病变主要累及后叶，多数瓣膜及瓣下结构病变较轻，瓣膜活动较好，因此一般可以行粘连或融合部位切开及瓣环成形术。功能性TI的病理改变主要为瓣环扩大，有作者认为不管三尖瓣反流程度如何，只要有瓣环扩张都应加以矫治［1］。常用的二瓣叶化成形术和DeVega环缩术方法简单，但可引起瓣叶变形、缝线和瓣环撕裂而残余三尖瓣反流，仅适用于左心功能正常的轻中度TI的病人，人工瓣环成形术可最大限度地纠正瓣环扩张，恢复三尖瓣的正常形态，有效控制三尖瓣的开放和关闭，且不易造成缝线和瓣环撕裂，适合于三尖瓣大量反流，特别是并发重度肺动脉高压和心功能不全的病人［7］。本组采用二瓣叶化成形术和DeVega环缩术共115例，有21例术后早期和晚期复查超声心动图示残余中重度三尖瓣反流，其中8例再次手术矫治。近年对重度功能性TI的处理采用人工瓣环成形术10例，经随访显示疗效明显提高，多数病人术后三尖瓣反流减轻或消失。TVR死亡率高，远期生存率低，且存在血栓形成和生物瓣衰败等问题，因此对TVR的适应证应严格掌握，能成形的病例尽量避免换瓣。对于瓣膜无法成形或成形后效果不满意的病人应行TVR。风湿性心脏病的病人因左心瓣膜多选用机械瓣，三尖瓣宜选用较大型号的双叶机械瓣。生物瓣应用于三尖瓣位置其耐久性较好，且无需抗凝治疗，因此对于年龄较大或不适合应用机械瓣的病人可选择生物瓣。TVR时应采用隔瓣根部间断缝合的方法或将人工瓣置于冠状窦的上方，以防止传导系统损伤。本组1例同期行二尖瓣置换的病人发生CAVB，原因可能是两瓣膜相互挤压而造成传导组织损伤，因此联合瓣膜置换时应注意人工瓣膜型号的匹配。风湿性心脏病同期行三尖瓣手术较单纯左心瓣膜手术危险性增加，这个危险因素不是因为附加手术所致，而是与心脏病变已属晚期有关［3］。当病变发展到以右心衰竭症状为主时，瓣膜外科的手术风险是肺动脉高压和右心功能衰竭，而非左心功能衰竭。并发三尖瓣病变的病人多为病史较长的重症病人。本组术前心功能Ⅲ～Ⅳ级者占80.6%，术后早期发生低心排27例，其中6例死于严重的低心排，有2例并发重度肺动脉高压者，术中见右心室巨大，术毕停体外循环后出现右心室膨胀、收缩无力，长时间体外循环辅助无效死亡。远期死亡者有2例死于心力衰竭，术后存活病例心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级者21例，占18.6%，其中3例仍存在重度肺动脉高压，持续肝大和下肢水肿，需长期服用强心和利尿药物，说明持续的右心功能衰竭影响术后晚期结果。三尖瓣手术早期和晚期死亡的重要原因为右心衰竭与心律失常，因此对于三尖瓣病变的病人应注意右心功能 的维护，术前积极改善心功能和其他重要脏器的功能状态，术中加强心肌保护，缩短主动脉阻断时间或采用体外循环下不停搏技术，以减轻心功能的进一步损害，术后缩短呼吸机使用时间，应用正性肌力药物、扩血管药物和利尿剂，防止右心负荷过重。加强术后监护，积极地治疗心律失常。注意肝脏和肾脏功能的保护，防止多器官功能障碍综合征发生。

　　［参考文献］

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　　（本文编辑 马伟平）

　　（山东大学临床医学院山东省千佛山医院心血管外科，山东 济南 250014）