肺血栓栓塞症危险因素分析

　　［摘要］目的 探讨肺栓塞的独立危险因素，明确每项危险因素所起作用大小。方法 放射性核素肺通气/灌注扫描和（或）螺旋CT检查并结合临床资料确诊的肺血栓栓塞症病人71例为病例组，性别、年龄匹配的部分住院病人及门诊健康体检者71例为对照组。详细记录文献上提及的相关危险因素，同时对部分因素进行了控制。两组入选者均查血常规，在空腹12 h后抽静脉血测血三酰甘油、胆固醇、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纤维蛋白原、纤溶酶原等生化指标，利用SPSS进行 t检验、χ2检验及Logistic回归分析。结果 肺栓塞的独立危险因素包括下肢静脉血栓形成（ OR 44.427，95% CI 10.105～195.317， P <0.05），手术（ OR 3.407，95% CI 1.042～11.136， P < 0.05 ），纤维蛋白原（ OR 1.717，95% CI 1.250～3.567， P <0.05），胆固醇（ OR 1.678，95% CI 1.287～3.672， P <0.05），纤溶酶原（ OR 1.022，95% CI 1.000～1.121， P <0.05），吸烟指数（ OR 1.003，95% CI 1.001～1.006， P <0.05）。结论下肢深静脉血栓形成、手术、高纤维蛋白原、胆固醇、纤溶酶原、吸烟是肺栓塞的独立危险因素，肺栓塞发病与多种因素有关。

　　［关键词］ 肺血栓栓塞症;危险因素;多因素分析

　　ANALYSIS OF RISK FACTORS OF PULMONARY THROMBOEMBOLISM

　　LI DA-GANG， SUN QIN-CHENG， CHENG ZHAO-ZHONG

　　（Department Of Respiratory Diseases， The People's Hospital of Linyi， Linyi 276003， China）

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo identify independent risk factors of pulmonary thromboembolism and to estimate the risk of each factor. MethodsSeventy-one patients with pulmonary thromboembolism and 71 sex- and age-matched patients and healthy controls were recruited in this study. The diagnosis was confirmed by lung ventilation /perfusion scan and /or spiral CT as well as medical history. DVT was documented using ultrasonography or CT venography. Correlation risk factors mentioned in literatures were recorded in details and some factors were controlled. After fasting for 12 hours， all the subjects underwent blood routine， tri-glycerides， cholesterol， AT-Ⅲ， fibrinogen plasminogen. SPSS was used for t -test， χ2-test and Logistic regression analysis. Results Independent risk factors for VTE included deep venous thrombosis （ OR 44.427， 95% CI 10.105-195.317， P <0.05）， operation （ OR 3.407， 95% CI 1.042-11.136， P <0.05）， fibrinogen （ OR 1.717， 95% CI 1.250-3.569， P <0.05）， cholesterol （ OR 1.678， 95% CI 1.287-3.672， P <0.05）， plasminogen （ OR 1.022， 95% CI 1.000-1.121， P <0.05） and smoking index （ OR 1.003， 95% CI 1.001-1.006， P <0.05）. ConclusionDeep vinous thrombosis， operation， fibrinogen， cholesterol， plas-minogen， and smoking are independent and important risk factors for VTE.

　　［KEY WORDS］pulmonary thromboembolism; risk factor; multiplicity

　　肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。在西方国家PTE是常见的心血管疾病，发病率仅次于冠心病和高血压，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死［1］。发生PTE后，1周存活率为71%，25%的病人表现为猝死［2］。存活者可发生严重的并发症，10年内近30%的病人发生静脉淤滞综合征［3］。尽管已经发现了很多的危险因素，并在一定人群中采取了有效预防措施，但PTE的发病率仍逐年增加［4］。目前我国尚缺乏完整的流行病学资料，对某些危险因素如吸烟、高胆固醇血症等尚存在分歧，而国内外许多研究表明，原来为动脉系统血栓形成的危险因素现已证 实与静脉系统血栓形成有关。我们采用病例对照研究来分析PTE的危险因素，探讨其与肺栓塞发病的关系，以便对高危人群采取必要的预防措施，旨在降低PTE的发病率。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　1.1.1PTE组 选取2001年7月～2004年10月由临沂市人民医院确诊的PTE病人71例，其中男45例，女26例;年龄18～82岁，平均（55±12）岁，其中40岁以上者54例（76.1%），60岁以上者23例（ 32.4% ）;大面积栓塞10例，次大面积栓塞5例，非大面积栓塞56例;应用尿激酶溶栓者9例，应用组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）者4例，应用肝素加华法令抗凝者40例，低分子肝素加华法令抗凝者18例。病人诊断符合2001年5月中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组修订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》。病例选择:具有临床症状且符合下列条件之一:①放射性核素肺灌注显像显示一个或更多的肺段灌注缺损，而胸部X线检查正常者;②增强CT或肺动脉造影检查证实肺动脉有阻塞或充盈缺损，内壁不光滑及有截断现象者。深静脉血栓形成（DVT）符合下列条件之一:①CT静脉造影（CTV）显示深静脉管腔阻塞或充盈缺损;②彩色多普勒超声检查提示深静脉内血栓形成。

　　1.1.2对照组 为同时期年龄、性别相匹配的部分病人和部分健康体检者71例。

　　1.2 方法

　　1.2.1流性病学资料收集 调查两组人群的流行病学资料，包括年龄，性别，体质量，吸烟史，高血压史，冠心病史，风湿性心脏病（风心病）史，慢性阻塞性肺部疾病史，糖尿病史，静脉炎或静脉曲张史，静脉血栓栓塞症（VTE）家族史，既往发作史，3个月内的创伤或骨折史，3个月内的手术史，DVT史，脑出血史，脑梗死史，恶性肿瘤史，同时对高血压、冠心病、风心病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、静脉炎或静脉曲张、创伤或骨折等因素进行了控制。

　　1.2.2标本采集 两组入选者均查血常规，空腹12 h后抽静脉血测三酰甘油、胆固醇、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纤维蛋白原、纤溶酶原。

　　1.2.3统计学处理 计量资料以 x±s表示，组间均数比较采用t检验，率或构成比比较采用χ2检验，采用多因素非条件Logistic回归分析模型进行危险因素分析。

　　2 结果

　　2.1PTE病人存在的基础疾病 71例病人中有基础疾病者56例，占78.8%;原因不明者15例，占21.2%。下肢深静脉血栓形成40例，占56.3%;慢性心肺疾病15例，占 21.1% ;静脉炎或静脉曲张12例，占16.9%;创伤或骨折6例，占8.5%;手术后12例，占12.9%;恶性肿瘤7例，占9.9%;脑梗死4例，占7.0%。

　　2.2 两组一般特征比较 PTE组吸烟指数、手术史、深静脉血栓形成明显高于对照组，差异有显著性。见表1。

　　2.3 两组血细胞及生化指标比较 PTE组血红蛋白、白细胞、胆固醇、纤维蛋白 原、纤溶酶原数高于对照组，差别有显著性。见表2。
　　
　　表1 两组一般特征比较（略）

　　与对照组比较，*χ2 =4.508、48.821，P <0.05;△z=2.242，P <0.05

　　表2 两组血细胞及生化指标比较（略）

　　与对照组比较，*t=3.981～27.057，P <0.05

　　2.4 多因素分析结果 以各种因素为自变量，以PTE的发生为因变量行Logistic回归分析，结果显示，在排除其他影响因素后，DVT、手术、吸烟、高纤维蛋白原、高胆固醇、高纤溶酶原是独立的危险因素。见表3。

　　表3 PTE相关因素Logistic回归分析（略）
　　
　　3 讨论

　　19世纪中期，VIRCHOW提出深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。有研究结果表明，栓子70%～90%来源于 DVT ，而 DVT 病人中 50% 将发生 PTE［5］。因此，现已将PTE和DVT统称为VTE，而PTE和DVT是同一疾病的两种临床表现。本研究显示，DVT是最大的危险因素，占PTE病人的 70.4% ，与国外报道相符，其相对危险度为44.427。手术尤其是胸膜、盆腔、下肢或骨科手术是PTE的危险因素，术后发生急性PTE的原因，可能与以下因素有关:①外科手术对局部组织的损伤，其中包括动静脉的损伤;②术后卧床，使下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢;③手术创伤的修复，凝血功能增强，但过强的凝血功能导致矛盾的转化，血栓生成增加，血栓随静脉回流到肺动脉;④术后应用止血药物，进一步促进了血栓形成。纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是血浆中含量最高的凝血因子，PTE病人血浆纤维蛋白原含量增高，表明存在血液高凝状态。血栓形成时血浆中纤维蛋白原及其他一些凝血因子增多，而抗凝蛋白减少，血小板黏附聚集增加，血液处于高凝状态。此外，纤维蛋白原浓度增高时，使纤溶酶原与纤维蛋白结合能力下降，从而使纤维蛋白凝胶形成不完全，这种凝胶上结合的纤溶酶原激活剂的量并不减少，但纤溶酶原结合量明显降低，导致纤维蛋白凝胶表面生成的纤溶酶量下降，降低了纤维蛋白溶解作用，从而加重了血栓形成倾向。本文结果显示，高胆固醇血症是PTE的独立危险因素，其危险度为1.678。TALBOT等［5］发现，在没有明显触发因素如外伤或止动而发生血栓栓塞的病人中，血清胆固醇水平明显升高。KAWASA-KI等［6］在一项研究中发现，发生DVT的病人血清胆固醇及三酰甘油水平明显高于对照组，而不明原因的DVT病人胆固醇水平也明显增高，危险度为 4.5 。VAYA等在最近的研究中发现，血浆胆固醇大于2.2 g/L与静脉血栓栓塞症密切相关，同年在另一项研究中发现，血清胆固醇水平≥ 5.69 mmol/ L是DVT独立危险因素，危险度为2.67［7］。高脂血症引起血栓形成的机制目前尚不很清楚。总之，高脂血症在VTE的发病方面所起的作用不能忽视，应采取措施降低血脂水平，避免VTE的发生。纤溶酶原在各种纤溶酶原活化剂如t-PA、u-PA作用下激活为纤溶酶，纤溶酶可降解纤维蛋白，分解各种凝血因子，起到使血栓溶解的作用。当血浆中纤溶酶原水平升高时提示消耗减少，纤溶活性降低，有利于血栓形成。若其水平下降，提示其合成减少或消耗增多。本研究显示，PTE病人纤溶酶原水平高于对照组，其相对危险度为1.022。说明PTE病人纤溶活性降低，原因可能为:①血栓形成时，需要大量纤溶酶降解纤维蛋白，机体通过代偿机制使纤溶酶原合成及释放增加;②病人本身存在纤溶功能缺陷。 吸烟是PTE的独立危险因素。有人认为吸烟与动脉血栓形成有关，与静脉血栓形成无关，而GOLDHABER等［8］证实，吸烟是PTE的危险因素，与不吸烟者相比，每天吸烟25～34支者，PTE的相对危险度为1.9，每天吸烟35支以上者，相对危险度为3.3。HANSSON等［9］也证实每天吸烟15支以上是PTE的危险因素，与本文结论一致。LILIENBERG等［10］的研究结果表明，吸烟能使健康人的血小板聚集性增强，WOOLF等［11］的研究表明，吸烟能使黏附在血管内皮细胞表面的血小板数明显增加，长期吸烟可累积性地造成血小板微栓。在单因素分析中，PTE组血红蛋白和白细胞高于对照组，而多因素分析未证实是独立危险因素，血红蛋白升高往往提示红细胞数目增加，而红细胞是影响血液黏稠度的主要因素。感染的存在可能是使白细胞升高的一个原因，感染与凝血密切相关，感染可损伤血管内皮，增加纤维蛋白原水平，抑制血小板的活化，造成凝血-纤溶系统平衡失调，从而促进静脉血栓的形成。在排除了感染因素后，白细胞计数是否可作为VTE的预测指标，尚需进一步探讨。

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　　（本文编辑 马伟平）

　　（临沂市人民医院呼吸科，山东 临沂 276003; 临沂市河东区医院内科; 青岛大学医学院附属医院呼吸内科）