肺血栓栓塞症的诊断

       【摘要】  肺血栓栓塞症是一种严重危害人类健康的疾病，其发病率、误诊率及死亡率均很高，及时准确的诊断对肺血栓栓塞症患者患者的治疗及预后起着至关重要的作用。

    【关键词】  肺血栓栓塞症；诊断

    肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征［1］。引起PTE的血栓栓子主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）,PTE常为DVT的并发症［2］。PTE是一种较常见的呼吸系统急症，在美国，PTE的年发病数约为20万，其病死率占全部疾病死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死［3］。以往临床医师对其警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。随着检查技术的改进，病变检出率逐渐提高。诊断明确并经适当的抗凝、溶栓及手术取栓等方法治疗，大大降低了PTE的病死率。可见及时正确的诊断对PTE患者的治疗及预后起着至关重要的作用。目前，临床上诊断PTE的检查方法有以下几种。

    1  血浆D-二聚体检测

    D-二聚体（D-dimmer,DD）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物。在健康人群中，血浆DD罕有升高，但是当存在纤维蛋白形成和降解时，如VTE、感染、妊娠、恶性肿瘤、外科手术、创伤、休克和急性心肌梗死等，血浆DD可以升高。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，其敏感性可达94%［4］。急性PTE时，血浆D-二聚体多＞500μg/L,如D-二聚体＜500μg/L,可完全排除PTE，其阴性预测价值为99%，但D-二聚体＞500μg/L，PTE的阳性预测价值低，因此不能诊断PTE。所以PTE诊断的特异性差，在临床应用中，DD对PTE有较大的排除诊断价值［5］。

    2  血气分析

    常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大。临床上，部分PTE患者并不伴有明显的低氧血症，尤其是年纪较轻，既往无肺部疾患的中青年PTE患者。所以单纯依靠PaO2诊断PTE缺乏足够的依据。

    3  心电图

    大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为常见的表现包括V1~V4导联的T波改变和ST段异常［6］，发生率为42%。部分病例可出现Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置，完全或不完全右束支传导阻滞发生率大约为25%。心电图的改变多在发病后即开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。急性PTE的心电图改变多呈一过性、多变性，均为非特异性的。心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义，恰当应用有助于诊断，不恰当的应用则易于误诊。

    4  胸部X线平片

    传统的X线胸片在PTE诊断中是较为重要的诊断手段。由于PTE的病程、病变范围以及病变的程度不同，X线征象也多种多样。PTE在X线胸片上可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液等。因此普遍认为胸部X线平片对PTE的诊断价值不大。但X线平片无创、方便经济，临床上仍将其作为PTE诊断最初的筛查手段，而且X线胸片对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有全面价值。

    5  超声心动图

    在PTE发生初期常被作为首选的检查手段，起到提示和筛查作用。通过右心系统血栓和周围静脉血栓，直接提示PTE诊断，无创评估心肺功能，检测血流动力学改变。PTE的典型心动图表现为右室增大，右室壁运动减低［7］，右室内径/左室内径比值增大，室间隔凸向左室，主动脉扩张，三尖瓣返流速度增加，下腔静脉内径增大，并且内径不随吸气而减少（正常人吸气时，下腔静脉内径减少＞50%）。这些征象说明肺动脉高压，右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PTE，但不能作为PTE的确定诊断标准。

    6  核素肺通气/灌注扫描

    放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像。肺灌注扫描对PTE诊断的敏感性较高，但特异性相对较低，原因是多种疾病均会引起肺局部血流灌注的分布异常。如果仅仅根据肺局部血流减少或缺损即诊断为PTE，误诊率可能会高达30%~40%，结合肺通气扫描可以明显提高诊断特异性。由于放射性核素肺扫描是一种无创安全的诊断技术，用时短，操作简单，因此临床应用广泛。

    7  CT肺动脉造影（CTPA）

    20世纪后期影像学技术的进步，尤其是螺旋CT和电子束CT快速扫描技术的发展，对PTE的诊断产生重大推动作用，CT逐渐应用于PTE的临床诊断中。CTPA是由外周浅静脉快速注射造影剂，造影剂经静脉回流。以首次通过的方式使肺动脉显影，并且通过CT扫描成像的方法。CTPA通常应用螺旋CT机或电子束CT机进行扫描。与肺动脉造影相比，螺旋CTPA诊断段以上PTE的敏感性为90%~100%，其临床价值已得到充分的肯定［8］。由于CTPA是无创性检查，而且可以随时进行，并迅速得到结果，在2003年英国胸科协会制定的肺栓塞诊治指南中将CTPA作为首选的肺栓塞诊断方法。

    8  磁共振肺动脉造影（MRPA）

    文献报道，MRPA诊断段以上PTE的敏感性达87.3%，特异性达96.6%［9］。MRPA避免了注射造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。

    9  肺动脉造影（PAA）

    选择性肺动脉造影是将导管头端放置主肺动脉或左右肺动脉，快速注入碘造影剂，行肺动脉影像的纪录。造影可以得到血流动力学资料，被公认是PTE诊断的金标准。其敏感性为98%，特异性为95%~98%。由于PAA是一种有创伤性检查，造影术费用昂贵，发生致命性或严重并发症几率为0.1%~1.5%，所以应严格掌握其适应证。

    综上所述，在PTE的诊断过程在中，肺动脉造影以其敏感性、特异性及准确性均较高的特点，成为公认的金标准［10］。但因其创伤较大，常于一般检查不能明确诊断时采用。由于CTPA具有无创伤性及检查快速、准确等特点，所以在急慢性PTE的诊断中作为首选。肺灌注和通气显影安全、省时、操作简单，可明确病变范围并对病变做出定性诊断。也可以利用放射免疫显像技术显示肺动脉内的D-二聚体，对PTE做出定性及定位诊断。对可疑患者可做心电图、胸片以及血浆D-二聚体检查作为初步筛查手段。在临床上需结合患者具体情况采取适当的检查方法，这样可以缩短检查时间，及早做出诊断，也为患者的及时治疗赢得宝贵时间。

    【参考文献】

    1  中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264.

    2  Anderson FA,Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism.Circulation,2003,107（23）:9-16.

    3  White RH.The epidemiology of venous thromboembolism.Circulation,2003,107（23）:4-8.

    4  Mavromatis BH,Kessler CM.D-Dimer testing:the role of the clinical laboratory in the diagnosis of pulmonary embolism.Clin Pathol,2001,54:664-668.

    5  胡云建，陶凤荣，王原东，等.D-二聚体测定在PTE诊断中的应用价值.中华检验医学杂志，2002，25：95-97.

    6  程显声.肺动脉栓塞文集.北京：人民卫生出版社，2002,136-147.

    7  Vieillard Baron A,Prin S,Chergui K,et al.Echo-Doppler demonstration of acute cor pulmonale at the beside in the medical intensive care unit.Am J Respir Crit Care Med,2002,166（10）:1310-1319.

    8  张镭，邓鑫，翟仁友，等.双螺旋CT精细诊断肺血栓栓塞症的临床影像学研究.中华结核和呼吸杂志，2002，7：412-416.

    9  Musseett D,Rosso J,Petiprez P,et al.Acute pulmonary embolism diagnostic value of digital sub-stration angiography.Radiology,1988,166:455.

    10  王辰.肺栓塞.北京：人民卫生出版社，2003，259-266.

    作者单位： 155100 黑龙江双鸭山，双鸭山煤炭总医院呼吸内科

　（编辑：丁  薇）