低分子肝素与普通肝素治疗肺血栓栓塞症临床疗效比较

　　【摘要】 目的  评价低分子肝素（low molecular weight heparin LMWH）与普通肝素（unfractionatal heparin，UFH）在治疗肺血栓栓塞症（pulmonary ehromboembolism，PET）的疗效和安全性差异。 方法  将收治的60例肺血栓栓塞症患者，随机分成两组，30例为治疗组，30例为对照组，对照组应用普通肝素抗凝治疗，治疗组应用低分子肝素抗凝治疗，观察其疗效及副作用。 结果  治疗组总有效率90%，对照组总有效率80%，副作用出现率治疗组为6.7%，对照组为13.3%。 结论  LMWH治疗PTE有效性及安全性优于UFH。
       
  
　　PTE是一种较常见的呼吸系统急症，抗凝治疗是PTE最基本的治疗手段，UFH及华法林是PTE抗凝治疗的传统药物，LMWH从19世纪90年代开始用于PTE院外治疗，但作为PTE的初始治疗药物和UFH比较还需要大规模的随机对照试验（RCT）。现将我院60例PTE治疗情况报告如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 所选60例PTE患者，随机分成两组，治疗组30例，男18例，女12例，年龄30～72岁，平均58.2岁。对照组30例，男22例，女8例，年龄29～67岁，平均56.5岁，两组年龄，发病情况，病情程度均具有可比性（P>0.05）。诊断标准:（1）存在危险因素（手术，制动，瘫痪，妊娠，肿瘤，生产及服用雌激素等）;（2）高危病例出现不明原因的呼吸困难，胸痛，晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀，疼痛等;（3）结合基本检查:D-二聚体升高，动脉血气分析示低氧血症，低碳酸血症，动脉肺泡氧分压差增大。彩超示右心房血栓，肺动脉主干及其左右分支栓塞，右心室扩大，室间隔左移，右心室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣反流及肺动脉压增高等，深静脉血栓形成;（4）经核素肺通气/灌注扫描显示1个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损，而通气扫描正常;（5）CT肺动脉造影（CTPA）在纵隔窗可见肺动脉管腔部分性充盈缺损;管腔完全性梗阻;分支中断缺失或扩张增粗。血管壁不规则及肺动脉内血栓轨道征，钙化等。
   
　　1.2 治疗方法 两组病人，如无溶栓禁忌证，立即进行溶栓治疗，给予尿激酶2万U/kg静脉溶栓，待部分凝血酶原激活时间（APTT）回缩至正常对照1.5～2.5倍时，治疗组给予LMWH5000U每日1～2次，皮下注射，在LMWH开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法令，初始剂量为3～5mg/d，然后根据国际标准化比率（INR）或凝血酶原时间（PT）调节剂量，口服华法令的疗程至少为3～6个月。有禁忌证或拒绝溶栓治疗者但用LMWH及华法令治疗。对照组应用肝素钠静脉抗凝，负荷剂量为2000～5000IU，1h内注入，继之以750～1000IU/h维持，根据部分凝血酶原激活时间（APTT）调整剂量，使用5～7天后停用，在应用UFH后1～2天后加用华法令口服。
   
　　1.3 疗效判定 抗凝或溶栓后24h以临床表现及超声心动图为判断依据:痊愈:呼吸困难、胸痛完全缓解，超声心动图检查治愈或基本治愈;显效:呼吸困难、胸痛中度缓解，超声心动图检查显效;有效:呼吸困难、胸痛中度缓解，超声心动图检查有效;无效:呼吸困难、胸痛无明显改善，超声心动图检查无效;恶化:呼吸困难、胸痛等症状较前加重，超声心动图检查恶化。

　　2 结果
    
　　2.1 治疗结果 见表1，治疗组疗效高于对照组，经秩和检验P<0.01，有统计学意义。
    
　　表1 两组治疗结果比较（略）
    
　　2.2 不良反应 出血和血小板减少症（HIT）是PTE抗凝治疗中的常见并发症 ［1］ ，治疗组出现出血2例，出现率为6.7%，均为血管穿刺处出血;对照组出现出血4例，出现率为13.3%，其中血管穿刺处出血2例，消化道出血1例，泌尿道出血1例，经对症治疗后好转，两组均无颅内出血及HIT发生。
    
　　3 讨论
    
　　肺血栓栓塞症是由于血栓栓子堵塞肺动脉而引起的以肺循环功能障碍为主要表现的临床及病理生理综合征，其发病率、误诊率及死亡率均很高。抗凝治疗是PTE最基本的治疗手段，充分的抗凝治疗可以阻断血栓继续形成，加速血栓溶解，减少PTE患者由于复发导致的病死率增加 ［2］ 。且在临床疑诊PTE时，即可进行有效的抗凝治疗，减轻因诊断困难对预后的影响，肝素用于抗凝治疗迄今已有60年历史 ［3］ ，取得了良好的效果，已有文献提示LMWH作为深静脉血栓形成的初始治疗方案在总体疗效和安全性方面优于UFH ［4］ ，而LMWH作为PTE初始治疗药物，和UFH进行比较的文献较少。在评价抗凝治疗方案时有效，安全，方便，快捷，能够缩短住院时间，经常成为重要的评价标准。LMWH与UFH相比较，有较好的生物学效应和较长的血浆半衰期，每天1～2次皮下注射，具有较好的剂量-效应关系，且无需监测或调整剂量，可院外使用节省费用，提高生活质量。本观察治疗组有效率90%，对照组80%，副作用发生率治疗组6.7%，对照组13.3%。表明LMWH作为PTE初始治疗药物，有效性及安全性优于UFH，LMWH与华法令早期联合应用治疗PTE为成本-疗效比较佳的治疗方案。
     
　　参考文献
    
　　1 Levine MN，Raskob G，Landefeld S，et al.Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment.Chest，2001，119:108-121.
   
　　2 中华医学会呼吸病学会，肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）:5-10.
   
　　3 Dalen JE.Pulmonary Embolism:What have we learned since virchow?Treatment and Prevention.Chest，2002，122:1801-1817.
  
　　4 Leizorovicz A.Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractinated of patients with acute venous throm-boembolism:results of a metaanalysis.Am JMed，1996，52（7）:30-37.

　　作者单位:056001河北省邯郸市中心医院