彩色多普勒超声在肺动脉栓塞诊断中的价值

【摘要】  目的 探讨彩色多普勒超声在肺动脉栓塞诊断中的价值。方法 对临床诊断为肺动脉栓塞的14例病人行彩色多普勒超声心动图和下肢深静脉彩色多普勒超声检查。结果 彩色多普勒超声心动图示右心房内条索状活动性血栓2例，右肺动脉近端血栓1例,典型右心负荷过重和肺动脉高压12例。下肢深静脉彩色多普勒超声检查示下肢深静脉血栓形成7例。结论 彩色多普勒超声是肺动脉栓塞影像学诊断和鉴别诊断的首选手段。

【关键词】  超声心动描记术，多普勒，彩色；超声检查，多普勒，彩色；肺动脉栓塞；静脉血栓形成；下肢

    THE VALUE OF COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF  PULMONARY EMBOLISMWANG CONGGUANG, LIU YAOLIN, LIU SHUYAN, et al (Laizhou Peoples Hospital, Laizhou  261400, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the color Doppler sonography in the diagnosis of pulmonary embolism.  MethodsPatients with pulmonary embolism diagnosed clinically (n=14) received both echocardiography and Doppler exams of the deep veins of lower limb.ResultsActive thrombi in the right artrium were found in two cases; right pulmonary thrombus in one case; overload of the right heart and pulmonary  hypertension in 12 cases. Deep vein thrombi were found in seven cases.  ConclusionColor Doppler sonography is the first choice in the diagnosis and differential diagnosis of pulmonary embolism.

    ［KEY WORDS］echocardiography,  Doppler, color; ultrasonography, Doppler, color; pulmonary thrombosis; venous thrombosis; lower extremity

    肺动脉栓塞（PE）是一种严重危害人体健康的疾病，其发病率有逐年递增趋势。过去,由于诊断技术所限和临床对本病的认识不足，其漏诊率、误诊率、病死率均很高。近年来，随着诊断技术的进步和临床对该病认识的提高，PE病人得到了及时的诊断和治疗［1］。现将我院14例经多科室综合诊断治疗的PE病人的彩色多普勒超声资料进行分析，旨在探讨彩色多普勒超声在PE诊断中的价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    PE病人14例，男8例，女6例;年龄26～76岁，平均52岁。其中9例经螺旋CT证实，4例经磁共振证实，1例经手术证实。既往有下肢深静脉血栓形成7例，心肌梗死2例，腹部手术史2例，产后1例。临床表现为突发胸闷伴呼吸困难8例，咳嗽、痰中带血2例，晕厥2例，活动后气短2例。

    1.2  检查方法

    使用Acuson 128xp/10或Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪。探头频率：心脏检查时用2.5～4.0 MHz，下肢深静脉检查时用5～7 MHz。心脏检查：取平卧或左侧卧位，取左室长轴、心尖四腔、左室短轴、大动脉短轴切面。重点观察右心房室大小，右心房室腔内有无血栓，室间隔与右心室壁运动，测三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压。下肢深静脉检查：取仰卧位，受检肢体稍外旋外展，纵横扫查髂外、股总、股浅静脉；腘静脉检查取俯卧位或站立位，重点观察血管腔内是否有血栓回声，血流通畅情况。

    2  结    果

    2.1  彩色多普勒超声心动图检查

    2例右心房内检出条索样活动性血栓，1例右肺动脉近端腔内示微动血栓。12例右心房、右心室内径有不同程度扩大，以右心室扩大为著，右心室前壁运动幅度减低，室间隔平坦或向左心室侧微膨，左心室短轴呈“D”形改变。3例三尖瓣轻度反流，9例三尖瓣中至重度反流。12例肺动脉收缩压6.93～12.40 kPa。10例肺动脉主干及左、右分支不同程度增宽（MPA≥30 mm, LPA、RPA≥20 mm）。

    2.2  下肢深静脉彩色多普勒超声检查

    7例发现有下肢深静脉血栓，其中左侧5例，右侧2例。髂外、股总、股浅、腘静脉均示血栓4例，股浅静脉远端及腘静脉血栓2例，腘静脉血栓1例。完全阻塞5例，不完全阻塞2例。血栓回声均较低，为新鲜血栓。

    3  讨    论

    PE彩色多普勒超声检查可分为超声心动图和下肢深静脉两部分。超声心动图可通过直接征象和间接征象两方面为PE的诊断提供依据。直接征象为肺动脉主干及左右分支腔内显示血栓或右心房内发现活动性血栓，结合临床即可明确PE的诊断。本组3例有直接征象，其中1例病人左下肢骨折，长期卧床，下床活动时突发晕厥。彩色多普勒超声检查示股浅静脉远端及腘静脉血栓形成；超声心动图检查示右心房内条索样活动性血栓，在右心房内蛇样盘旋，有时经三尖瓣口可达右心室；检查完毕搬动病人过程中，再次出现晕厥，行急症手术。术中切开右心房未见血栓，继而切开肺动脉主干达分叉处，于肺动脉主干和左肺动脉内取出两条血栓，大小分别为10 cm×1 cm和8 cm×1 cm。考虑该病人第一次晕厥已有少量血栓阻塞肺动脉，检查时发现的右心房内血栓，可能是脱落的血栓被下腔静脉入右心房处的Eustachii瓣或Chiari网阻截而致，再次晕厥为右心房内血栓脱落阻塞肺动脉所致。间接征象为右心负荷过重和肺动脉高压的表现，主要特征是右心房室扩大，右心室壁运动减弱，室间隔平坦或向左心室侧微膨，左心室短轴呈“D”形，三尖瓣反流和肺动脉高压。本组中9例有间接征象，说明肺部栓塞部位较大，已引起血流动力学状态改变。另外，本组中2例超声心动图检查未发现异常，可能是肺部栓塞面积较小，未引起血流动力学状态改变。因此，超声心动图检查正常不能排除PE的可能。下肢深静脉检查，主要检测下肢深静脉有无血栓。本组7例下肢深静脉检测出血栓，下肢深静脉血栓是PE栓子主要来源。PE栓子70%～90%来源于下肢深静脉，国外文献报道深静脉血栓并发PE的比例高达62%［2］。而目前彩色多普勒超声检查是诊断下肢深静脉血栓首选方法，诊断符合率约为100%［3］。下肢深静脉血栓的检出为诊断PE提供了栓子来源的佐证，对PE诊断有重要价值。

    PE是常见的心血管病，临床症状和体征多种多样，缺乏特异性，漏诊误诊率高。未经治疗的PE病死率可达20%～30%，明确诊断并经充分治疗病死率可下降至2%～8%［4］。及时诊断，早期治疗是降低病死率的关键。肺动脉造影被认为是诊断PE的金标准，可直接显示PE的部位，并可对栓塞作定性和定量诊断，但价格昂贵、操作复杂、有创伤，在基层医院还不能普遍应用，而彩色多普勒超声检查价格低廉、操作简便、安全、可重复，必要时可到床边检查。发现肺动脉主干及左右肺动脉近端内血栓或右心房内活动性血栓这一直接征象可作出明确诊断。对临床症状重，疑PE者彩色多普勒超声虽然不能直接显示血栓，但根据右心负荷过重和肺动脉高压等间接征象，可提示诊断，为进一步检查，明确诊断提供线索。另外，对临床疑PE而需排除其他疾病，如心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包积液等时，具有重要的鉴别诊断价值。因此，我们认为彩色多普勒超声是非常有价值的PE诊断和鉴别诊断手段。

【参考文献】
  ［1］陈甦萍，程传明. 螺旋CT肺动脉造影对肺血栓栓塞症的诊断价值［J］. 齐鲁医学杂志， 2003，18（3）：273274.

［2］李治安. 临床超声影像学［M］. 北京：人民卫生出版社， 2003：779784.

［3］张云山，贺声，朱世华，等. 彩色多普勒超声影像诊断下肢静脉病变的价值［J］. 中国医学影像技术， 2002，18（7）：696697.

［4］胡大一，郭丹杰. 急性肺栓塞诊断与治疗指南［M］. 北京：北京科学技术出版社， 2001：1.

作者单位：（1 莱州市人民医院，山东 莱州 261400 1 超声科； 2 心胸外科）