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【关键词】 儿童；手术后医护；呼吸道
婴幼儿心内直视手术后需常规留置气管插管，维持肺通气功能，保持全身氧供，以度过早期心肺功能不稳定的危重阶段。因此，护理应结合婴幼儿呼吸系统的解剖、病理、生理特点，加强呼吸道管理，提高护理质量，使病儿早日康复。
1 临床资料
本组病儿196例，年龄60 d～3岁，体质量4.5～19.0 kg。术前诊断：房间隔缺损（ASD）86例，室间隔缺损（VSD）及室间隔缺损并肺动脉高压（PH）65例，法洛四联症(TOF)28例，肺动脉狭窄（PS）17例。均在全麻低温体外循环下行心内修补矫正术。术后发生呼吸道感染20例，肺不张15例，误吸2例，喉头水肿4例，二次气管插管10例。经及时抢救、综合治疗护理后，189例病儿康复出院，7例死亡，住ICU平均时间6.8 d。
2 护理体会
2.1 机械通气的护理
2.1.1 保证呼吸机的各项参数设置安全有效 密切观察病儿的呼吸方式、呼吸频率、潮气量、供氧浓度、气道压力、吸/呼比率等，及时复查血气分析，根据结果调整呼吸机的有关参数，一般采用小潮气量（10 mL/kg）、快频率方式，以减轻气压伤及容量伤，缩短呼吸机应用时间，但对肺动脉高压、复杂先天性心脏病、心功能差的病儿应延长呼吸机应用时间。
2.1.2 妥善固定气管插管 用70 cm长的寸带、胶布双固定气管插管，以免随呼吸上下滑动损伤气道黏膜。注意检查气管插管的深度，每班测量气管插管外露部分的长度并记录，以防过深或滑出。同时选用合适的牙垫，避免病儿咬扁导管。密切观察有无插管堵塞、脱管及呼吸道感染情况。
2.1.3 镇静 机械通气期间，一部分病儿需充分镇静，尤其是重度肺动脉高压病儿。若吸痰反应强烈，吸痰前应给予镇静剂，以防躁动，加重低氧血症，使肺动脉压力进一步升高，引起肺动脉高压危象。早期由于循环系统功能尚不稳定，应选择对循环系统影响小的镇静剂，如芬太尼、吗啡、异丙嗪等，与肌肉松弛剂合用效果比较满意；而对于那些胃肠功能已经恢复的病儿可选用非呼吸抑制的镇静剂，如水合氯醛、异丙嗪等。
2.1.4 充分温化、湿化气道 由于病儿术后呼吸生理发生变化，肺表面活性物质减少，支气管纤毛运动低下，导致呼吸道内分泌物容易粘结在气管和支气管内，形成痰痂，发生肺部感染，而呼吸道的充分温化、湿化，能使纤毛运动活跃，有利于痰液的稀释和排出。因此，呼吸机应用时，吸入气温度在30～35 ℃，湿化液采用无菌蒸馏水，不用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛运动，但应注意避免湿化过量而导致肺水肿。
2.1.5 保持呼吸道通畅 ①正压通气条件下，气管内痰液一般不多，因此，吸痰前应勤听呼吸音，根据呼吸音掌握吸痰次数，尽量少吸，并且一次吸净；吸痰前后应做听诊对比。②对肺动脉高压的病儿要及时吸痰，因此类病儿由于肺动脉高压出现肺泡间质炎，即淋巴样肺泡浸润肺泡间质，使之变性增厚，造成气体弥散功能不良，极易出现呼吸困难，肺部感染等，甚至呼吸衰竭。③严防机械通气环路中冷凝液的吸入，因气管插管附近存有大量的细菌，主要为G-杆菌，使冷凝液中有细菌定植的可能，吸入冷凝液将增加呼吸机相关性肺炎的可能。
2.1.6 人工吸痰注意事项 ①一般由两人合作，病儿经皮末梢SpO2在0.90以上方可吸痰。②选择型号合适的吸痰管，吸痰管内径应为插管内径的1/3～1/2。③采用低负压,插入时切忌打开负压，吸痰时要缓慢并左右旋转吸痰管，不可停留在一处反复抽吸，以免损伤呼吸道黏膜。④动作要准确、迅速、无损伤。⑤婴幼儿对脱离呼吸机或吸痰引起的低氧血症更为敏感，故每次吸痰时间不应超过15 s，并且在吸痰前后用纯氧通气数次。⑥痰液黏稠时，可向气管内滴入1～2 mL湿化液，待膨肺2～3次后再吸痰。
2.1.7 严格掌握拔管指征 当病儿完全清醒并握手有力，肌张力恢复完全，血流动力学稳定，无其他并发症，自主呼吸有力，潮气量大于5 mL/kg，呼吸次数20～30 min-1，血气分析参数正常，无呼吸机依赖时，可考虑拔管。
2.2 拔管前后的护理
2.2.1 拔管前备好急救用品 包括面罩、鼻导管、呼吸气囊、合适的气管插管、喉镜及急救药品等。
2.2.2 拔管时护理 拔除气管插管前吸净口鼻腔及气管内分泌物，静推地塞米松3～5 mg,以减轻拔管后喉部炎性渗出；并将地塞米松5 mg、庆大霉素80 000 U加入氧气湿化罐内，于拔管同时给予持续面罩雾化吸氧（4～5 L/min）。
2.2.3 拔管后护理 ①拔除气管插管后，严密观察呼吸频率、呼吸幅度及脉搏氧饱和度，及时听诊呼吸音，注意口唇及甲床颜色，出现低氧、呼吸困难征象及时处理。②待病情稳定后，协助病儿取半坐卧位，因半坐卧位可使膈肌下降，减少腹腔对膈肌压力，有利于呼吸。③定时左右翻身叩背，叩背时操作者手背屈曲，四指并拢，用手掌心叩击，并由下向上，由周围向肺门拍打，以震动附着于气管壁的痰液，使其从周边的支气管向中心移动，利于咳出；对不会有效咳嗽的病儿可经鼻腔内吸痰或刺激病儿气管，在叩背时用右手示指、中指轻压气管以引起咳嗽反射，效果较好。
2.3 并发症的护理
2.3.1 喉头水肿的预防 婴幼儿喉腔呈漏斗形，较成人窄，软骨柔软，黏膜柔嫩且血管丰富，炎症或气管插管时间长易引起喉头水肿和狭窄而出现呼吸困难，故应注意以下几点。①发生喉头水肿后，应抬高病儿肩部，以拉直气道，及时吸痰，保持气管通畅。②给予5 g/L麻黄素液喷喉，氧气雾化罐内加入生理盐水10 mL、沐舒坦15 mg、肾上腺素1 mg,加大氧流量至7～8 L/min。③发生喉头水肿后，病儿无自我表达能力，表现为烦躁、哭闹，护士应耐心细致观察病情变化，及时听诊呼吸音，判断喉头水肿的进展情况。
2.3.2 误吸的预防 婴儿的胃呈水平位，贲门肌发育差，而幽门肌发育良好，故易出现溢乳，造成误吸，引起吸入性肺炎，甚至窒息。故应注意以下几点。①带气管插管的婴幼儿，每次吸痰及拔管前，必须吸净聚集在口腔及咽喉部的分泌物，以防咽喉部分泌物及呕吐物流入气道造成误吸。②给婴幼儿喂奶时，应将其上半身抬高，头偏向一侧后再喂奶。喂奶完毕，扶病儿呈坐位，轻拍背部至病儿打嗝排气后，再将病儿平卧，头偏向一侧，同时注意观察有无低氧症状。
2.3.3 肺部并发症的预防 婴幼儿心脏手术后由于肺循环血流量的改变，使肺血和渗出较多。尤其当呼吸运动受胸部切口疼痛、腹部膨胀和肌肉发育不良等影响，易造成支气管内分泌物的潴留，引起肺炎、肺不张等并发症，甚至窒息，临床表现为病儿呼吸表浅、频率增快、鼻翼煽动、心动过速等。护理要点如下：①选择适当的抗生素，预防肺部感染；②应用利尿剂和胶体液，保持肺部相对干燥；③及时吸痰，注意无菌操作；④保持病室空气新鲜流通，预防病儿着凉感冒，空气消毒每天2次；⑤对胃肠胀气的病儿除消除病因外，注意插管行胃肠减压，保持减压管通畅，必要时行肛管排气。
作者单位：（青岛大学医学院附属医院心外科，山东 青岛 266003）