囊性肾细胞癌的超声诊断

【关键词】  肾肿瘤

    临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2％～3％[1],其中绝大部分是肾癌，肾盂癌少见。医学影像学上以显示囊性为主伴或不伴实性成分的肾癌称为囊性肾细胞癌，临床上约占肾癌总数的10％～15％[2],近年来有增多趋向。本文对本病的病理学特征、临床表现及超声诊断现况进行综述，以提高囊性肾细胞癌的超声诊断率。

    1  病理学特征

    肾细胞癌的组织学分类，一般根据细胞的形态特征分为透明细胞型或颗粒细胞型。透明细胞癌为最常见的类型，占肾细胞癌的70％～80％。囊性肾细胞癌的生物学特征仍不清楚，是导致肾脏囊性变和处理产生分歧的一个重要原因。HARTMAN等[2]认为其存在4种基本来源：内源性多房生长，内源性单房生长，肾癌的癌变坏死，单纯肾囊肿恶变。

    1.1  内源性多房性肾癌

    占囊性肾细胞癌的40％，肉眼观察包块内由多个大小不一、互不交通的囊肿构成。假包膜完整，囊液为新鲜或陈旧性出血，镜下观囊肿内衬透明细胞。基质常发生透明变性，肿瘤细胞具有肾小管的形态特点。

    1.2  内源性单囊性肾癌（囊腺癌）

    占囊性肾细胞癌的30％，肉眼观包块壁较厚且不规则，单个囊腔。镜下观察囊腔内衬一层连续的肿瘤上皮细胞，呈乳头状突向囊腔（鞋钉细胞），为透明或肾小管细胞。

    1.3  肾癌的坏死囊变

    占囊性肾细胞癌的20％，肉眼观察囊壁厚且不规则（偏心状），囊腔内含组织坏死碎片和出血，单腔多见，镜下观察囊腔内无上皮内衬为重要特征。

    1.4  单纯囊肿的恶变

    起源于以前存在的单纯囊肿，肉眼观大部分为囊肿，内见散发结节。镜下观肿瘤细胞分化好，为透明细胞或颗粒细胞，但囊肿大时远离肿瘤一侧的囊壁因压缩性萎缩而致细胞缺如。

    有作者认为囊性肾细胞癌即囊腺癌[3],BIELSA等[4]将囊性肾细胞癌分为多囊性肾癌、单囊性肾癌两类。WHO肾脏肿瘤组织学分类（2002）将多囊性肾癌列为肾细胞癌一个独立类型，并没有提及囊性肾细胞癌的概念，所以我们认为囊性肾细胞癌是一个临床和影像学概念，泛指那些影像学或手术中发现具有囊性改变的肾癌。

    2  临床表现

    HARTMAN等[2]曾概括过囊性肾细胞癌的临床表现，认为囊性肾细胞癌与肾癌临床表现相同，并无特殊表现。房世保等[5]曾报道囊性肾细胞癌发病年龄较轻,平均41岁，故对年轻病人肾脏囊性病变应慎重定性。约30％～50％的肾癌缺乏早期临床症状，多在体检或作其他疾病检查时被发现。①血尿、疼痛和包块：间歇无痛性肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盂、肾盏。②发热、高血压、红细胞沉降率快等：肾癌可出现多种肾外表现，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。③转移症状：临床上10％的病人因转移症状，如病理骨折、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。约25％的病人就医时肿瘤已有扩散[1]。

    3  超声诊断

    3.1  二维超声诊断

    李吉昌等[6]依据囊性肾细胞癌的声像图表现结合其相应的病理变化，将其分为4型。①单房囊肿型：多是病理组织学的肾癌囊性坏死类，超声多显示肾的局部大小不等的类圆形无回声，缺少清晰光整的包膜，内壁“虫蚀”样不规则，整个或局部囊壁显示不规则增厚，囊内无回声区多存有细点状回声。②多房囊肿型：瘤内为无回声，内部见数量不等的条带状间隔，囊壁或间隔局部增厚，厚度0.3～1.5 cm不等。③附隔、附壁结节型：超声显示为单房或多房的某处内壁或间隔上向囊内突入的实性强回声结节，呈类圆形或不规则状，回声均匀，多有较宽的基底附于局部，相应部位的囊的壁或间隔模糊不清或中断。④囊实性混合型：相对少见，病理上常是癌肿源于囊壁上生长、非对称性囊性坏死或非对称性囊性生长所致，其表现为肾脏局部囊实性团快，内见单个或多个类圆形或偏心而不规则的无回声,总体仍以无回声的囊性为主。以上4型共有的征象多为囊肿局部肾轮廓的向外隆起或者集合系统受压改变，严重者造成局部肾盂、肾盏扩张；病变与肾实质分界可不清，内可出现斑点状钙化，尽管瘤体以囊性为主，但后方声增强效应并不显著；极少数病例可见肾静脉、下腔静脉癌栓。

    二维超声能显示包块向肾盂、肾周脂肪囊、肾静脉和下腔静脉及肾周淋巴结的浸润和转移，二维超声定性诊断肾癌的符合率为57.5％，肾癌的声像图表现与病理类型及血管分布无明确相关性[7]。房世保等[8]有双侧囊性肾癌的病例报道,因此应高度注意双侧发病的可能。

    3.2  彩色多普勒、脉冲多普勒、能量多普勒的诊断价值    正常肾脏彩色多普勒超声能显示各级动脉呈逐级发散的分支，占位表现为正常肾血管网络内相对少血供区，瘤体越大越明显，瘤内血管的起始部位、形态、数量及瘤体内空间分布均无规律可循。少数瘤体还可见供养血管主要来自肾外侧皮质内的血管。

    彩色多普勒对肾癌中血流检出率为75％～92％,观察到的血流可分为以下3类：肿瘤内出现的血流，由肿瘤外周进入病灶内或瘤内缘的血流，经过肿瘤外侧的血流，出现率分别为75.0％、50.0％、16.6％[9,10]。肾癌内动脉高速血流峰速为48～108 cm/s[10]。李吉昌等[6]对囊性肾细胞癌22个瘤体进行彩色多普勒检查，19个显示较丰富的彩色血流信号，占86.4％，呈点状、短棒状或分支状分布，并引出动脉频谱。5例附隔、壁结节内均测及较丰富血流信号，动脉Vmax15.3～76.0 cm/s,平均41.7 cm/s，RI:0.38～0.81。KUIJPERS等[11]报道，血流峰值大于55 cm/s支持恶性肿瘤的诊断，84％的肾良性病灶内动脉血流峰值均低于55 cm/s，部分炎性病灶可检出高速血流。因此，彩色多普勒为囊性肾细胞癌的诊断提供了重要的诊断依据，也有利于与良性囊性肾病变的鉴别。

    彩色多普勒能量图可显著提高血流检出率，使小肾癌的血流检出率提高到100％[9]，判断良恶性灵敏度为95.8％，特异度为91.7％，准确度为95.0％[12]。

    3.3  超声造影的诊断价值

    部分恶性肿瘤缺乏高速血流的特点，虽然血运丰富，但以低速血流为主，限于仪器条件及肿瘤部位等因素的影响，目前常规彩超对肿瘤内低速血流或部位较深或较小肿瘤内的血流显示仍不充分。超声造影能增强血流显示，从而弥补常规彩超的不足[13，14]。戴晴等[15]报道，超声造影检查肾癌病灶内血流信号明显增强，显著增强者占72％，造影后诊断灵敏度由75%提高到100％，对鉴别诊断有重要意义。

    3.4  超声鉴别诊断

    囊性肾细胞癌应与复杂性囊肿、肾结核、肾脓肿加以鉴别。复杂性囊肿尽管囊内可有不同的回声表现，但囊壁和囊内间隔薄而均匀、连续性好；CDFI极少测及囊壁和间隔的血流信号。任何肾囊性病变，若有囊肿分隔多而厚，厚度超过2 mm的不规则囊壁，囊壁含有软组织结节，囊壁内有显而易见的血流信号，囊液透声差者，应视为可疑恶性[16]。肾结核可发生于一侧肾的一极或双侧，早期肾盏颈部梗阻积水，而表现为无回声。早期肾脓肿声像图较为饱满，其内可见边缘不规则、边界不清的低回声区；当脓肿形成时，呈不规则的非典型性液性回声区，其内可见稀疏分布的点片状组织回声。肾内混合回声的球形病灶，可有斑片状强回声的钙化区，多是肾结核的特点；肾脓肿多发生在一侧肾脏，多表现为囊壁厚薄不一、边界模糊的类圆形无回声，内见点状略强回声，后方具有增强效应[6]。对于难以鉴别的病例，必须进一步检查，追踪随访其变化，超声引导下穿刺细胞学检查可明确诊断。

    超声检查简便易行，无损伤、无痛苦，可重复性强，能灵活、实时多切面、全方位进行观察。二维超声能清晰显示和识别囊性肾癌的囊壁和间隔，借助囊液作透声窗，可显示囊内的微小结节；彩色多普勒可以显示病灶的血流分布，脉冲多普勒可进行血流参数的测量。因此，提高对囊性肾细胞癌的病理特征认识与超声鉴别诊断水平，对提高囊性肾细胞癌的早期诊断与指导临床治疗有重要意义。

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作者单位：文登市第二人民医院彩超室， 山东 文登 264411