腰硬联合阻滞复合气管内全麻在腹腔镜直肠癌手术中的应用

【摘要】  目的 观察腹腔镜直肠癌手术中不同麻醉方法对应激反应的影响，探索腹腔镜直肠癌手术理想的麻醉方法。方法 行直肠癌根治术病人48例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分成腰硬联合阻滞复合全麻组（Ⅰ组）和单纯全麻组（Ⅱ组），每组24例。持续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2），分别于麻醉前（T1）、气腹前5 min （T2）、二氧化碳气腹后10 min （T3）、放气后5 min (T4)取静脉血测定血糖（Glu）和血浆皮质醇(Cor)含量。结果 Ⅱ组在T3时MAP、HR、Glu和Cor均明显高于Ⅰ组（t=2.97～3.21，P<0.05），Ⅰ组和Ⅱ组在T3时的PETCO2均高于T1和T2（F=19.08～20.06，q=3.90～4.20，P<0.05）。结论 腰硬联合阻滞复合全麻与单纯全麻相比可有效抑制腹腔镜直肠癌手术中的应激反应, 使生命体征更平稳，是腹腔镜直肠癌手术理想的麻醉方法。

【关键词】  直肠肿瘤 麻醉 硬膜外 麻醉 气管内 腹腔镜 应激

    COMBINATION OF SPINALEPIDURALGENERAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC RADICAL RESECTION OF RECTAL CARCINOMAHU ZHIXIANG, GAO YULIANG, HAN XIWEN, et al(Department of Anesthesia, Jiaozhou Central Hospital, Jiaozhou  266300, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo observe the effect of different anesthetic methods on stress response during laparoscopic radical resection of rectal carcinoma.MethodsFortyeight patients with rectal carcinoma graded as ASA Ⅰ or Ⅱ for laparoscopic radical surgery were randomly divided into two groups,  those receiving combination  spinalepiduralgeneral anesthesia as group Ⅰ and those receiving general anesthesia alone as group Ⅱ. The MAP, HR, SpO2 and PETCO2 were monitored continuously. Blood glucose (Glu) and plasma cortisol (Cor) were measured before anesthesia (T1), 5 min before (T2) and 10 min after (T3) pneumoperitoneum with CO2, 5 min after releasing the gas (T4).ResultsThe MAP, HR, Glu and Cor in group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ at T3 (P<0.05). The PETCO2 at T3 was higher than those at T1 and T2 (P<0.05).ConclusionThe combination anesthesia can effectively suppress the stress reaction during laparoscopic radical resection of rectal carcinoma.

    ［KEY WORDS］rectal neoplasms; anesthesia, epidural; anesthesia, intratracheal; laparoscopes; stress

    20世纪90年代初FOWLER等[1]完成世界首例腹腔镜结直肠手术，经过十余年的不断探索，该术式现已成为腔镜消化道肿瘤外科最为成熟的手术方式，具有不剖腹、创伤小、术后恢复快等优点，在临床上已广泛使用。但是人工气腹可明显影响病人的呼吸和循环功能，所以该手术多采用气管插管全身麻醉。有文献报道，全麻下术中二氧化碳气腹等刺激引起的应激反应较大[2]。因此，我们将腰硬联合阻滞（CSEA）加全身麻醉用于腹腔镜直肠癌手术，并与单纯全麻组进行对比，比较两种麻醉方法对病人应激反应的影响。

    1  对象和方法

    1.1  对象及分组

    我院择期行腹腔镜直肠癌根治术病人48例，男36例，女12例；年龄26～65岁，平均61.2岁；体质量56～78 kg，ASAⅠ或Ⅱ级；所有病人均无内分泌疾病，手术均在8：00～12：00完成，手术时间110～300 min（平均220 min）。随机分成全麻复合CSEA组（Ⅰ组）和单纯全麻组（Ⅱ组），每组24例,两组病人年龄、身高、体质量、手术时间、术中输液、失血量等差异均无显著意义。

    1.2  麻醉方法及观察指标

    两组病人术前给予苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌肉注射，入手术室后开放静脉，输注复方乳酸钠，连续监测心电图、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）等。Ⅰ 组经L2～3椎间隙穿刺,CSEA腰麻用药为7.5 g/L布比卡因2 mL、100 g/L葡萄糖注射液0.5 mL和30 g/L麻黄碱0.5 mL，硬膜外隙头向置管3 cm，注入10 g/L利多卡因试验剂量 4 mL，出现麻醉平面后，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg 行麻醉诱导。气管插管后接麻醉机行机械通气，维持呼吸参数：潮气量9～10 mL/kg，吸呼比1∶2，维持呼吸频率12～15 min-1，持续硬膜外泵注0.375 g/L罗哌卡因4～8 mL/h维持麻醉,丙泊酚血浆靶控浓度1.5 mg/L，30～45 min间断静注维库溴铵0.06～0.08 mg/kg辅助。Ⅱ组全麻诱导同Ⅰ组,手术中以丙泊酚血浆浓度3 mg/L靶控25～30 min，维库溴铵0.08～0.10 mg/kg、芬太尼2 μg/（kg·h）维持麻醉。两组病人均于麻醉前(T1)，气腹前5 min(T2)，二氧化碳气腹（压力达3.96 kPa）后10 min(T3)，放气后5 min(T4)取静脉血分别测定血糖（Glu）和血浆皮质醇（Cor）含量，并同时记录MAP、HR、SpO2和PETCO2等。

    1.3  统计学处理

    用SPSS统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内比较用单因素方差分析。

    2  结    果

    Ⅰ组各时点MAP、HR、SpO2、Glu、Gor差异无显著意义，Ⅱ组在T3时MAP、HR、Glu、Gor显著升高（P<0.05）。T3时Ⅱ组MAP、HR、Glu、Gor显著高于Ⅰ组（P<0.05）。两组T3时PETCO2显著高于T1和T2时(P<0.05）。见表1。表1  两组各时点MAP、HR、PETCO2，Glu和Cor的变化

    3  讨    论

    任何手术创伤都会导致机体的应激反应，出现以交感神经兴奋和垂体肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，使机体分解激素增多，合成激素减少，导致心跳加快、血压升高、血糖增高等一系列反应，对机体造成不利影响。腹腔镜手术对麻醉的实施和管理提出了一些新的挑战，腹腔镜手术时二氧化碳气腹通过腹压增高和高碳酸血症可进一步加重病人术中应激反应[3]。在手术和麻醉过程中选用恰当的麻醉药物和技术可以对围手术期应激激素引起的短暂性生理改变予以调控，预防和减轻应激反应，降低高代谢状态，从而减少术中和术后并发症[4,5]。

    Cor可反映下丘脑垂体肾上腺轴的变化，是反映机体应激反应的一个较为敏感的指标。本研究结果表明，Ⅰ组对手术应激反应引起的内分泌激素有很好的抑制作用，而Ⅱ组对腹腔镜直肠癌根治术中的应激反应明显抑制不足。在二氧化碳气腹后Ⅱ组MAP、HR、Glu、Gor明显高于Ⅰ组，提示全麻复合CSEA减少了手术刺激引起的血流动力学参数及内分泌激素的改变。这可能与CSEA阻断了手术区域大多数的交感神经冲动传导，同时使疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量，而经次要途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制[6]。而单纯全麻仅能抑制大脑皮质边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统，不能阻断手术区域刺激所致脑垂体和肾上腺髓质激素分泌增加，应激反应较明显。CSEA集中了腰麻与硬膜外麻醉的优点，起效迅速，麻醉效果确切，麻醉时间可控性好，麻醉药用量小，便于术后镇痛。手术结束时是否拔管，取决于病人的心肺功能状况和手术过程及范围[7]。

    两组病人在气腹后出现PETCO2升高与腹内压增高和二氧化碳经腹膜吸收有关[8]，需加强呼吸功能的监测。

    总之，CSEA复合全麻与单纯全麻比较可以有效抑制腹腔镜直肠癌根治术中的应激反应，使生命体征更平稳，对于腹腔镜直肠癌手术是一种安全、方便、有效的麻醉方法。

【参考文献】
  [1]FOWLER D E, WHITE S A. Laparoscopyassisted sigmoid resection[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991,1(3):183.

[2]FLERCHER R. The effect of laparoscopic chlocecystomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange[J]. Anesth Analg, 1997,84(3):699.

[3]KURAMOCHI K, OSUGA Y, YANO T, et al. Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to general anesthesia[J]. Surg Endosc, 2004,18:847851.

[4]胡志向,韩希文,高玉亮,等. 父母陪护麻醉诱导对小儿围手术期应激反应的影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2006,21(5):431432.

　　 [5]李淑虹,王世端,朱德璋. 感染性心内膜炎手术治疗的麻醉处理[J]. 青岛大学医学院学报, 2003,39(3):348349.

[6]AMADO J A, DIAGO M C. Delayed ACTH response to human corticotropin releasing hormone during cardiopulumonary bypass under diazepamhigh dose fentanyl anassthesia[J]. Anaesthesia, 1994,49:300303.

[7]陈宁,韩建阁,译. 斯坦福临床麻醉全书[M]. 第3版. 天津:天津科技翻译出版公司,2005.

[8]曾金祥,林升. 腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸循环功能的动态监测与分析[J]. 中国内镜杂志, 2002,8(7):5758.

作者单位：青岛市胶州中心医院，山东 胶州 266300