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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2007年第22卷第5期

胸腔镜手术的麻醉体会

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:【关键词】气胸胸腔镜检查麻醉管理胸腔镜手术有创伤小、术后恢复快等优点,特别是对高龄心肺功能差不能耐受剖胸的某些病人更为适用。随着胸腔镜手术技术及器械的发展,越来越多的手术可以利用胸腔镜完成。我院2004年共开展胸腔镜手术21例,现将麻醉处理结果总结如下。其中自发性气胸行修补加胸膜固定术9例,肺大泡......

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【关键词】  气胸 胸腔镜检查 麻醉管理

    胸腔镜手术有创伤小、术后恢复快等优点,特别是对高龄心肺功能差不能耐受剖胸的某些病人更为适用。随着胸腔镜手术技术及器械的发展,越来越多的手术可以利用胸腔镜完成。我院2004年共开展胸腔镜手术21例,现将麻醉处理结果总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组21例,其中男13例,女8例;年龄17~60岁,平均(45.2±3.30)岁;体质量50~85 kg,平均(68.7±5.3)kg。全组病人术前ASAⅠ~Ⅱ级。其中自发性气胸行修补加胸膜固定术9例,肺大泡结扎术6例,肺癌手术4例,食管癌手术2例。术前心电图提示ST段压低、T波改变6例。

    1.2  手术方法

    术前将阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g肌肉注射。入手术室后开放静脉,持续监测病人ECG、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)和呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)。诱导用咪达唑仑0.06~0.10 mg/kg、芬太尼2~4 μg/kg、维库溴铵0.08~0.10 mg/kg、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg,吸氧去痰5 min,采用双腔导管支气管插管。经听诊法确认导管就位无误后,接麻醉机行机械通气,VT:8~10 mL/kg,F:12~16 min-1,I∶E=1∶2,维持PETCO2在(4.67±0.67)kPa,麻醉维持采用静脉泵输注丙泊酚1~4 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1。按需追加维库溴铵初量的1/2~2/3。

    手术中行健侧肺单肺通气(OLV)。将患侧支气管导管与呼吸机断开,其外侧端开口与大气相通,使患肺充分萎陷,利于手术操作。术毕双肺通气,仔细吸痰及分泌物后,充分膨肺。待病人清醒,肌力、呼吸及吞咽、各种反射恢复后拔管送回病房。

    1.3  结果

    本组病例左侧插入ROBERTSHAW导管15例,右侧6例。双侧导管一次到位者17例,再次调整位置者4例。OLV平均时间(101.3±38.2)min。2例SpO2降至93%~95%,经适当增加潮气量或呼吸频率均恢复至99%,3例SpO2降至84%~87%,经调整导管位置及呼吸参数无效后,其中2例采用吸2 L/min的纯氧及1例采用高频喷射呼吸机经患侧支气管吹入纯氧的方法使SpO2迅速恢复至93%以上。全组病人PETCO2均保持在正常范围,血压、心率平稳。术毕病人均在15 min内清醒。术后病人恢复良好,无麻醉并发症。

    2  讨    论

    本研究采用异丙酚和瑞芬太尼全身静脉麻醉,可以及时达到适当的麻醉深度,而且不受单、双肺通气影响,术后苏醒快,能及早拔除双腔气管导管。双腔气管插管单肺通气是胸腔镜的绝对适应证。应用双腔支气管插管,术中单肺通气使术侧肺完全萎陷是保证胸腔镜手术顺利的关键。因此术前必须充分估计病情,麻醉诱导前仔细检查双腔导管气囊有无漏气,导管大小选择是否恰当,插管成功后听诊双肺呼吸音,认为左右两肺分隔无误后固定导管,同时病人翻身固定体位后,为防止导管移位应重新听诊确定导管位置。

    2.1  OLV时发生低氧血症的可能原因

    术中单肺通气时间长,本组通气(101.3±38.2)min,低氧血症和高碳酸血症的发生概率较高。OLV时发生低氧血症的可能原因有:①导管前端位置不准确;②通气不足;③通气血流比例失调;④缺氧性肺血管收缩受抑制;⑤心排血量减少[1]。因此,术中应密切监测各项指标及气道阻力变化,必要时施行血气分析。

    2.2  预防措施

    在确保导管前端位置准确的前提下,保持足够的通气量和较快的呼吸频率,减少肺内分流与静脉血掺杂,充分排出CO2;对萎陷肺应用低压PEEP 0.3~0.5 kPa或用高频通气法通气,亦可采用持续吹氧和间断性充气法:30 min左右不影响手术操作情况下,膨肺一次,预防肺长时间的萎陷,避免使用影响低氧性肺血管收缩的血管活性药物。单肺通气时呼吸管理应注意的问题:①尽可能缩短OLV时间。如果超过1 h,应暂时改双肺通气3~5 min,以后再施行OLV;②吸体积分数1.00的氧气;③适当调节呼吸频率及吸呼比,以维持正常的分钟通气量;④密切监测SpO2和PETCO2。手术结束前应进行过度膨肺,电视下观察其膨肺效果,尤应注意患肺的膨胀情况,拔管前一定用特制的双腔吸引管吸引左右管腔末端的血、分泌物及痰液,以减少肺部并发症[2]。

 

【参考文献】
  [1]陈强,徐志云,黄红芳. 胸腔镜手术的麻醉处理体会[J]. 中国交通医学杂志, 2004,18:178.

[2]于宝华,栾瑞红,赵作雨. 电视胸腔镜下肺大疱切除术的护理配合[J]. 齐鲁医学杂志, 2003,18(4):466467.


作者单位:济南军区总医院麻醉科,山东 济南 250031

作者: 徐鲁峰 2008-5-29
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