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【摘要】 目的 探讨隐匿性肝癌自发破裂出血的螺旋CT诊断价值。方法 对6例经手术病理证实的隐匿性肝癌破裂出血病人的CT资料进行回顾性分析。结果 平扫肝内呈混杂密度影，边界欠清晰，5例肝、脾周见液体密度影；增强扫描动脉期边缘可见不均匀强化，1例肿瘤可见包膜及裂口，5例密度不均匀，内可见多条裂隙；静脉期2例可见门静脉癌栓；造影剂渗漏均不明显。结论 CT诊断隐匿性肝癌自发破裂出血有较高的价值，可作为首选检查方法；三期增强扫描十分必要，对于肝癌破裂的诊断具有较高的临床应用价值。
【关键词】 肝肿瘤 出血 体层摄影技术 X线计算机 诊断
SPIRAL CT DIAGNOSIS OF OCCULT SPONTANEOUS RUPTURE OF LIVER CANCERCHEN WEIXIA, LI MIN, LI JIE (CT Department, Traditional Chinese Medicine Hospital of Rizhao, Rizhao 276800, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the diagnostic value of spiral CT for spontaneous rupture of liver cancer. MethodsRetrospective review was done for CT findings confirmed by surgery in six patients with spontaneousrupture liver cancer.ResultsThe findings of CT were: on plain scan, there was mix density inside the liver with obscure boundary, the liver and spleen were surrounded by liquid in five cases. Inhomogeneous enhanced tumor tissues were demonstrated at arterial phase. Capsula and cleft were seen in one case, and five with mix density. Embolus in portal vein was noted in two. No obvious leakage of contrast observed.ConclusionCT is of diagnostic value for spontaneous rupture in liver cancer, which is recommended as the firstchoice examination. Threephase enhancement scanning is important for its higher accuracy.
［KEY WORDS］liver neoplasms; hemorrhage; tomography, Xray computed; diagnosis
原发性肝癌破裂出血，是肝癌病人的一种严重而致命的常见并发症，发生率约5.5%～19.8%，也是肝癌病人的主要死亡原因之一。由于本病病人多数发病突然、急剧，肝区疼痛，且常伴休克，结合原有病史，不难诊断。而隐匿性肝癌破裂出血，临床症状不典型，给临床诊断带来更多困难，及时准确的诊断能给临床治疗起到指导作用。为增强认识，作者对6例经手术病理证实的具有完整螺旋CT检查资料的隐匿性肝癌自发性破裂病人进行回顾性分析，探讨其CT表现特点及诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组6例，男4例，女2例;年龄35～75岁，平均51.2岁。1例有肝硬化病史，其他5例首次就诊。均有完整的CT检查资料，全部病例均经过手术病理证实。主要临床症状： 1例仅表现为慢性失血性贫血；1例伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现；3例仅有肝区局限性轻微疼痛；1例表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现。
1.2 检查方法
本组6例病人中，2例行双螺旋CT平扫加常规三期增强扫描，另4例行32排螺旋CT平扫加三期增强扫描。采用GE Hispeed Nx/i双螺旋CT机及GE Light Speed VCT 32排CT机。双螺旋CT扫描层厚、层距均为10 mm，螺距1.0；32排CT扫描层厚、层距均为5 mm，螺距1.0；平扫后经肘静脉团注法注入优维显300约80 mL，流量为3 mL/s。双螺旋扫描动脉期采用估算法，约25～30 s开始扫描。32排CT采用Smart prep监测并行动脉期扫描，域值约80 Hu。60～80 s开始静脉期扫描。延时3～5 min后作第三期扫描。
2 结 果
本组6例肝癌破裂出血灶直径4～15 cm，平均10.6 cm。肝右叶出血2例，肝左叶出血4例。CT表现如下：①肿瘤内未见出血灶，可见低密度裂口、腹腔内无明显积血1例，有假包膜，动脉期肿瘤边缘可见不规则斑片、条状强化影，其内见僵直走行供血动脉；静脉期瘤组织较均匀强化，中央裂口呈线样低密度；延时扫描，瘤体密度低于正常肝组织。②肿瘤内多发片状出血灶并腹腔积血4例，边界均欠均匀，内见不规则低密度区。腹腔积血均位于肝、脾周围，CT值22～45 Hu。动脉期肿瘤边缘见斑片状强化，内可见低密度坏死区，静脉期2例可见门静脉癌栓，裂口及碎块显示清晰；延时扫描呈不均匀低密度。③大结节型肝癌1例，肿瘤内未见出血灶，动脉期可见瘤内血管，静脉早显（动静脉瘘形成）；④肝脾周围积液1例，肿瘤内可见片状出血灶。出血灶未见强化。
3 讨 论
目前对于肝癌破裂出血的原因不甚清晰。有学者认为，表浅的肿瘤在钝性创伤的情况下可发生破裂[1]，这种创伤可以来自体外，也可以由反复的呼吸运动造成，所以一般没有明确的外伤史。本组病例中，肝左叶4例，右叶2例，与文献报道癌肿破裂在肝左叶的出现率高于肝右叶一致[4]。复习文献，大多数学者认为，肿瘤的大小和外凸程度与破裂关系最大[3]，本组病例为单发巨块或大结节型，且均靠近肝表面，与文献报道的结果相一致。
肝癌破裂出血有多种检查方法，包括B超、CT及血管造影等[4～6]。CT检查敏感性及准确性均优于B超，血管造影最低[5,6]。螺旋CT对肝癌的自发性破裂出血诊断的灵敏度达100%[7]。对于临床怀疑肝癌破裂出血的病人，应首选CT检查。本组病例均为隐匿性肝癌破裂出血，螺旋CT对于病灶的检出、定性、分期都明显高于常规CT检查。动态增强螺旋CT扫描可以了解肿瘤大小、外凸情况、血供特点，以及是否有门静脉癌栓及动静脉瘘等情况。对于并发肝硬化者，能观察肝硬化的程度，可以指导肝动脉阻断术的动脉选择；门静脉主干癌栓是行肝动脉栓塞的禁忌[8]，螺旋CT静脉期可显示静脉癌栓，对手术方式的选择可作进一步预测。
我们认为肝癌破裂出血的主要CT表现为：平扫肝内见不均匀低密度包块影，多突出于肝轮廓之外，边界多欠清晰，内多可见斑片状出血灶，腹腔内可见积液征象，积液CT值多较高。增强扫描：动脉期肿瘤边缘多见不规则斑片状、条带状强化影，静脉期肿瘤组织密度低于正常肝实质，其内多可见无强化坏死区及裂口。延迟扫描对肝癌的破裂出血及肝癌的诊断亦有一定的帮助，可观察造影剂缓慢渗漏的过程。可于3～5 min后追加一期延迟扫描，肝癌符合造影剂快进快出的特点，一般3～5 min后均为低于正常肝实质的包块，其密度不均匀。而单纯外伤造成的肝破裂，除裂口及挫伤部分为低密度影外，余均呈均匀强化，动脉期不出现斑片状不均匀强化，不出现门静脉癌栓及动静脉瘘等，可资鉴别。本组均未见明显的造影剂渗漏情况。
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作者单位：日照市中医医院CT室，山东 日照 276800