肺切除术后支气管胸膜瘘32例临床分析

【摘要】  目的 探讨肺切除术后支气管胸膜瘘的诊断与防治特点。方法 回顾性分析1995年1月～2006年12月收治的32例肺切除术后支气管胸膜瘘病人的临床资料。病人分别采取胸腔闭式引流、胸腔冲洗、经纤维支气管镜生物胶封堵、瘘口修补加组织包埋、胸膜余肺切除、胸廓成形术等方法治疗。结果 26例治愈,严重感染死亡2例,瘘口未愈长期引流4例。结论 支气管胸膜瘘重在预防，治疗的关键在于封闭瘘口，彻底消灭脓腔。

【关键词】  支气管胸膜瘘 肺切除术 治疗结果

    BRONCHOPLEURAL FISTULA AFTER PNEUMONECTOMY: A CLINICAL ANALYSIS OF 32 CASESKONG JUN, WEI YUCHENG, SHEN YI(Department of Thoracic Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao  266003, China)  ［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the diagnosis and therapy of postpneumonectomy bronchopleural fistula (BPF).MethodsClinical data of 32 BPF patients after pulmonary resection were analyzed retrospectively. They were treated by one of the following methods, i.e., thoracic closed drainage, pleuroclysis, gluing through fibrobronchoscopy,fistula mending plus tissue embedding, pleura plus remainingpulmonary resection or thoracoplasty.ResultsTwentysix patients were cured, two died of severe infection, and four with longterm drainage.ConclusionThe key therapy for postpneumonectomy BPF is to close the stoma and thoroughly eliminate the vomica.

    ［KEY WORDS］bronchopleural fistula; pneumonectomy; treatment outcome

    支气管胸膜瘘(BPF)是指主、叶、段支气管与胸膜腔交通形成窦道，是肺切除术后的严重并发症，处理困难，具有极高的病残率和致死率。我院胸外科1995～2006年收治32例，现就其诊断与防治体会报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组32例病人，男24例,女8例；年龄26～72岁,平均49岁。发生于术后2周内者24例，1～3个月内者8例。肺结核11例,肺化脓性疾病5例,肺癌16例。行全肺切除术12例，肺叶切除术20例。单纯术前行化、放疗12例，单纯术后放疗2例，手术前后均放疗2例。

    1.2  临床表现及诊断

    发病时均出现与体位有关的剧烈咳嗽、咯胸水样痰、不同程度感染中毒及呼吸衰竭等症状。X线检查发现术侧有液气胸者28例，其中22例胸腔注入亚甲蓝后立即咯出蓝色痰液，全部病例均经纤维支气管镜检查确诊，瘘口直径3 mm～1 cm。

    1.3  治疗方法

    BPF诊断确立后立即行胸腔闭式引流，必要时行胸腔冲洗，同时加强抗感染及营养支持治疗，以尽早纠正感染中毒症状和营养状况不良状态。病情稳定后根据病人的具体情况采取不同的措施，早期瘘口直径≤3 mm者行二次手术修补缝合瘘口，同时用带蒂肋间肌或心包覆盖，或采用纤维支气管镜下生物胶封堵瘘口；瘘口>3 mm或虽≤3 mm但生物胶封堵失败者，如体质差不能耐受手术者继续保守治疗，如体质好能耐受手术则根据具体情况采用瘘口缝合修补同时采用周围组织覆盖、自体移植物填塞脓腔、胸膜余肺切除或胸廓成形等术式治疗。

    2  结    果

    本组20例瘘口≤3 mm者，早期12例直接二次手术，9例治愈，3例再次形成瘘口，2例被迫行胸廓成形术，1例行长期引流；后期8例采用纤维支气管镜下生物胶封堵，其中6例成功，2例失败，行二次手术治愈。另外12例中，瘘口>3 mm者2例行纤维支气管镜下生物胶封堵均失败，行长期引流，10例行二次手术，治愈7例，3例再次形成瘘口，其中1例死于脓毒症和全身衰竭，1例再行胸膜余肺切除术后死于感染和呼吸衰竭，1例行长期引流。

    3  讨    论3.1  BPF的诊断

    根据典型临床表现：与体位相关的剧烈咳嗽、咯胸水样痰、不同程度感染中毒症状及呼吸衰竭等、X线检查术侧见液气胸、胸腔注入亚甲蓝后咯蓝色痰液以及纤维支气管镜检查见瘘口等有助于确诊。本组无1例误诊及漏诊。

    3.2  BPF的预防

    近年来，随着对肺切除术后支气管残端愈合过程的认识，以及支气管残端处理技术的改进，肺切除术后BPF的发生率已明显减少。国外全肺切除术后BPF发生率为0.8%～12.5%[1]，国内为0.7%～1.7%[2]；肺叶切除术后BPF发生率国内外均在1.0%以下[2,3]。但由于处理困难，致残率和病死率高，预防尤为重要。目前认为其发生危险因素包括：原发病为肺结核或肺化脓性疾病，术前并发系统疾病(如糖尿病)，长期应用糖皮质激素，低蛋白血症，辅助化疗和(或)放疗，术中支气管残端处理不合理、全肺切除术特别是右全肺切除且残端阳性，术后机械通气、感染及营养不良等。其中支气管残端的处理尤为关键，目前关于支气管残端的处理已达成共识[4]：①解剖支气管时，不宜过度切除支气管周围组织，同时避免损伤支气管动脉， 以保证残端的血运。②避免支气管残端过长及残端癌阳性。③缝合时针距、边距均匀，打结时避免过紧造成丝线切割支气管。④残端增厚、钙化变硬、感染或不能保证残端无癌时不宜使用闭合器。⑤对于肺结核、肺化脓性炎症、术前放疗及全肺切除等BPF危险因素高的病例，残端闭合后应用血运丰富的自体组织覆盖，包括胸膜、心包、肋间肌、膈肌、胸腺脂肪、甚至大网膜。本组二次手术病例术中可见缝线切割、残端过长感染、残端血运不佳及残端阳性导致BPF等情况。

    3.3  BPF的治疗

    早期以控制胸腔感染、改善全身中毒症状和营养支持为治疗重点，一经确诊立即放置胸腔闭式引流管，间断胸腔冲洗，同时应用敏感、高效抗生素，并行营养支持治疗。后期治疗应根据病人全身情况、胸腔感染控制与否以及瘘口的具体情况而定。选择经纤维支气管镜生物胶封堵、瘘口修补、胸膜余肺切除、胸廓成形术等方法进行治疗。本组经验认为：①瘘口≤3 mm者，提倡在有效控制感染和营养支持治疗的基础上先采用纤维支气管镜下生物胶封堵瘘口，有报道经纤维支气管镜黏膜下注射硬化剂治疗BPF获得良好效果[5]。与手术相比，纤维支气管镜下治疗具有创伤小的显著优势。瘘口>3 mm者不推荐此方法，本组瘘口>3 mm者行纤维支气管镜下生物胶封堵的2例均失败。②瘘口>3 mm或虽≤3 mm 但生物胶封堵失败者，如体质差不能耐受手术，可用三腔Foley尿管长期引流，与常规胸腔引流管相比，它痛苦小，便于固定且利于胸腔冲洗（胸廓开窗术虽也为有效方法之一，但由于创伤大和胸廓畸形等缺点病人难以接受），待脓腔缩小及全身情况好转时再选择胸廓成形术；如体质好能耐受手术则直接再次手术，根据具体情况采用瘘口缝合修补同时周围组织覆盖、胸膜余肺切除或胸廓成形等术式，手术的关键在于彻底清除瘘口周围的失活组织，完全消除残腔，在几乎正常的支气管残端上重新闭合。术式以瘘口缝合修补同时周围组织覆盖为首选，胸廓成形术损伤重，术后胸廓畸形明显，对病人心肺功能影响较大，不作为首选。胸膜余肺切除需牺牲正常肺叶，也不作为首选。对于覆盖组织的选择，本组均选择带蒂胸膜片、肋间肌瓣和心包瓣。其中胸膜片2例均失败，我们认为胸膜过于薄弱、缺少足够的血运是失败的主要原因；肋间肌瓣具有血运丰富、组织较厚、可选择足够长度、旋转性好等优点；心包也具有丰富的血运和相当的厚度，而且距离支气管残端较近，覆盖方便等优点。我们的经验证实，肋间肌瓣和心包均优于胸膜。此外，许多中心的经验认为大网膜血供丰富，具有粘连包裹、吸收渗液等生理功能，且取材容易，既能部分充填胸腔，又能控制和抵抗感染，为覆盖材料的良好选择[4,6]，但由于需要开腹或切开膈肌，我们不推荐其为首选。

【参考文献】
  [1]SONOBE M, NAKAGAWA M, ICHINOSE M, et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2000,18:519523.

[2]黄壮士,寿化山,张灿宇,等. 肺切除术后支气管胸膜瘘22例分析[J]. 中国综合临床, 2001,17:116117.

[3]WRIGHT C D, WAIN J C, MATHISEN D J, et al. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management[J]. J Thoracocardiovasc Surg, 1996,112:13671371.

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[5]葛棣,王群,冯明祥,等. 经内镜支气管粘膜下注射硬化剂治疗肺切除术后支气管胸膜瘘[J]. 中国临床医学, 2006,13：384385.

[6]韩文彬,黄偶麟,周允中,等. 支气管胸膜瘘31例临床分析[J]. 中华胸心血管外科杂志, 1997,13：266268.

作者单位：青岛大学医学院附属医院胸外科，山东 青岛 266003