点击显示 收起
【关键词】 老年人 颅内出血 创伤性 体层摄影术 X线计算机 外科手术
1９９９年1月～２００５年1２月，我院共收治老年颅脑损伤病人２７６例，发现迟发性颅内血肿５２例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共５２例，其中男３８例，女1４例；年龄６０～８７岁，平均７２岁。受伤原因：车祸４1例，摔伤８例，其他致伤原因３例。受伤方式：减速伤３９例，加速伤７例，复合性损伤４例，不明方式的损伤２例。
1.2 临床表现
伤后有原发性昏迷22例。入院时GCS评分13～15分15例，9～12分27例，8分以下10例。治疗过程中出现意识障碍或原有意识障碍加重者38例。头痛、呕吐或出现新的神经系统体征35例。颅内血肿清除术后意识无好转或加重者6例。
1.3 辅助检查
52例首次行颅脑CT检查时间为伤后20 min～13 h，检查正常者9例，脑挫裂伤24例，蛛网膜下隙出血7例，并发颅骨骨折者14例。于伤后3～24 h复查颅脑CT发现迟发性颅内血肿31例，～72 h发现者19例，72 h后发现者2例。脑内血肿34例，硬膜下血肿12例，硬膜外血肿6例。血肿位于额部28例，颞部11例，顶枕部10例，后颅窝3例。
1.4 治疗与预后
行开颅血肿清除术43例，其中30例行去骨瓣减压术，保守治疗9例。按GOS评分恢复良好者31例，中残6例，重残6例，死亡9例。
２ 讨 论
2.1 发病机制
迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次检查颅内无血肿，尔后的复查中发现血肿，或已有颅内血肿又在不同部位发现新的血肿[1]。随CT检查的普及，首次CT检查时间的缩短，颅内迟发性血肿的发生率由0.3%～1.0%上升到29.0%[2]，多以脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血、颅骨骨折为基础。受力位置多位于顶枕、颞顶。好发于减速伤。目前关于发病机制尚不完全清楚，结合本组病例及文献认为其机制与以下因素有关。①开颅手术血肿清除及去骨瓣减压术后或不当使用脱水剂后，颅内压急剧下降，脑血流增加，使伤后已存在的出血源再出血。②低颅压、高血压、酸碱平衡失调及电解质紊乱等因素易诱发迟发性颅内血肿发生。③脑损伤局部ＣＯ2蓄集而引起的高碳酸血症和低氧血症，致局部脑血管扩张再出血。④蛛网膜下隙出血造成的血管痉挛致血管各层缺血坏死，形成再出血。⑤脑外伤后释放一些内源性损伤因子，主要为血管活性物质和一系列酶的副产物，引起血管舒缩功能障碍，或者直接损伤血管壁而引起再出血。⑥与凝血机制障碍也有一定的关系，有报道近期服用阿司匹林易再出血。而老年人发病率更高，这与其自身的解剖、生理特点有关。①老年人脑组织弹性差，即使较轻的外伤也能造成脑内血肿。②老年人多有不同程度的脑萎缩，蛛网膜下隙变宽，头外伤时脑组织移位较大，易使桥静脉及脑表面的小血管破裂出血，形成硬膜下血肿。③老年人较少出现硬膜外血肿，这与其硬膜与颅骨紧密粘连有关。④老年人多伴有高血压、糖尿病等，有不同程度的动脉硬化，血管脆性加大。⑤老年人肺功能差，脑外伤后易造成ＣＯ2大量蓄积。
2.2 预防
对老年颅脑损伤病人应尽可能纠正高血压、高血糖等基础病。对脑损伤重短期内不能清醒者，应尽早气管切开，控制肺部炎症，保持呼吸道通畅。同时与应避免过度通气。合理应用钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等，以对抗内源损害因子，减少其发生。早期应用活血性药物，改善局部微循环，带走内源性损害因子并减少其生成。对凝血机制异常者，应注意纠正。如有休克应及时纠正。
2.3 诊断
对首次ＣＴ检查发现有点片状出血的脑挫裂伤，蛛网膜下隙出血特别侧裂、脑沟积血，颅骨骨折骨折线跨静脉窦或脑膜动脉者为高危者，应高度重视，严密观察病情，常规８～２４ ｈ复查ＣＴ[3]，如无脑疝８ ｈ内避免使用甘露醇等脱水剂，病人出现以下情况应立即复查ＣＴ：①病人出现进行性意识障碍加重或意识好转后又恶化；②出现剧烈头痛、频繁呕吐，烦躁不安等颅内高压情况；③一侧瞳孔缩小后散大，直接光反应及间接光反应减弱或消失；④原有的神经系统体征加重或出现新的体征；⑤心率、呼吸变慢，收缩压增高，脉压差增大；⑥开颅手术中出现急性脑膨出或术后颅骨减压窗张力增高。有关文献报道，颅内急性迟发性血肿２４ ｈ内为发生高峰期，绝大分发生于72 h内[4]，本组发生于24、72 h内者分别占59.6%、96.2%。特别是额叶及颞叶脑挫裂伤病人早期一般症状轻微，加上老年人脑萎缩，机体反应能力差，表现更不明显。一旦血肿形成，加之脑水肿，颅内压急剧升高，脑疝发展迅速，往往失去最佳抢救时机，故对额颞叶脑挫裂伤保守治疗更要慎重。及早发现，及早诊断，可极大地提高救治成功率。
2.4 治疗与预后
对迟发性颅内血肿原则上应积极采用手术治疗，尤其是颞部和颅后窝血肿，幕上血肿>３０ ｍL,幕下血肿>1０ ｍL，中线偏移>1０ ｍｍ，占位效应明显，出现颅内高压情况者应立即开颅手术。对于老年病人预后的影响因素很多，除与病人年龄、原发颅脑损伤轻重、血肿量有关外，更取决于早期诊断与否，治疗措施是否正确，文献报道迟发性颅内血肿预后较差，病死率达1９.４％～２５.４％。本组病死率为17.3%，低于文献报道，我们认为这与合理应用动态CT检查，及早正确诊断，争取最佳手术时机有关。
【参考文献】
[1]王忠诚. 神经外科学[M] .武汉：湖北科技出版社，1998：339.
[2]张光辉,王德虎,陈通文，等. 外伤性迟发性颅内血肿的临床观察[J]. 中华外科杂志， 1995,37(7)：430.
[3]徐建波,李忠荣,张华志,等. 外伤性迟发性颅内血肿36例临床分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2001,16(4):334.
[4]张剑,杨新生,姚维成, 等. 外伤性迟发性颅内血肿32例分析[J]. 青岛大学医学院学报, 1999,35(2):141.
作者单位：青岛市海慈医院神经外科，山东 青岛 266033