多层螺旋CT诊断急性肺动脉栓塞的价值

【摘要】  目的 探讨多层螺旋CT对肺动脉栓塞的诊断价值。方法 对40例肺动脉栓塞病人的横断面CT图像结合多种后处理技术进行回顾性分析，全面显示血栓栓子的形态。结果 CT横断面图像结合多平面重建、曲面重建、最大密度投影等处理清晰地显示了肺动脉栓塞及栓子形态。其中左、右肺动脉干栓塞49支，叶动脉栓塞105支，段动脉栓塞318支，亚段动脉栓塞292支，能确定的亚亚段肺动脉栓塞为63支。结论 多层螺旋CT能很好地显示肺动脉内的血栓栓子及其形态，其对肺动脉栓塞的诊断具有较高的临床价值。

【关键词】  肺栓塞；体层摄影术,螺旋计算机；血管造影术

　　VALUE OF MULTISLICE SPIRAL CT IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE PULMONARY ARTERY EMBOLISM 

　　FANG MING, L KUIRONG

　　(Department of Radiology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To assess the value of multislice CT in the diagnosis of pulmonary artery embolism. MethodsData of 40 patients with pulmonary artery embolism were retrospectively analyzed by using varied aftertreatment techniques. Results Pulmonary artery embolism and embolus were clearly displayed in crosssection CT pictures with MPR, CPR, and MIP. Conclusion Multislice CT can clearly show the position and morphology of embolus in pulmonary artery, which provides a higher value in the diagnosis of pulmonary artery embolism.

    ［KEY WORDS］ Pulmonary embolism; Tomography, spiral computed; Angiography

    肺动脉栓塞（PE）是常见病、多发病，其发病率和病死率均较高。由于其常常缺乏特异性症状、体征及实验室检查，故临床对PE诊断多依赖于各种影像学检查。目前，选择性肺动脉造影仍是公认的金标准，然而其为有创性检查，并具有一定并发症，因此限制了其临床广泛应用。随着CT技术的不断发展，螺旋CT肺动脉造影，特别是多层螺旋CT肺动脉造影（MSCTPA）以其高特异性和逐步提高的敏感性正渐渐取代选择性肺动脉造影。SALAH等[1]认为，MSCTPA能取代肺动脉造影。2005年9月～2007年2月,经我院MSCT诊断肺动脉栓塞病人40例,本文回顾性分析了其CT造影图像，以期提高对肺动脉栓塞的认识及诊断能力。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    本组共40例，男24例，女16例，年龄33～69岁，平均54.4岁。其中下肢深静脉血栓形成33例，所有病例无近期手术史。病人临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血、低热。超声检查提示肺动脉高压32例。所有病例D二聚体均有不同程度增高。

　　1.2  16层螺旋CT肺动脉造影扫描方法

    应用SIMENZ SENSATION 16螺旋CT机及Thoraangio或Wholebodyangio软件包。病人取仰卧位，先获得定位像，然后采用监测肺动脉主干CT值触发扫描，触发阈值110 Hu。一般采用头侧至足侧扫描，对于呼吸困难较明显、不能很好憋气病人，则从足侧至头侧扫描。探测器准直为0.75 mm，重建层厚0.75 mm，重建间隔0.3～0.5 mm，螺距1.15～1.35。造影剂为碘普罗胺100 mL，肘正中静脉团注，流量为3.5～4.0 mL/s。

　　1.3  图像分析

    本组均获得满意图像。全部病例经两位放射诊断医师对CT横断面图像结合工作站三维重建图像进行分析，采用多平面重建、最大密度投影及曲面重建等多种后处理技术，全面显示血管的栓子分布及形态。并根据QANANDLI的方法计算肺动脉栓塞指数，判断肺动脉栓塞严重性。

　　2  结果

    确定肺动脉栓塞的标准为血管腔内的充盈缺损。对显示为肺动脉栓塞的血管进行统计，其中主肺动脉均未见栓塞；左、右肺动脉干栓塞49支，叶动脉栓塞105支，段动脉栓塞318支，亚段动脉栓塞292支，能确定的亚亚段肺动脉栓塞为63支。其中位于叶及叶以上肺动脉者主要为中心型栓子，表现为动脉管腔中央的充盈缺损以及对比剂绕流形成的轨道样影；位于段及段以下肺动脉者以闭塞型栓子为主，表现为动脉管腔无造影剂充盈。见表1。其他表现：胸腔积液15例，伴肺梗死4例，马赛克灌注9例，肺动脉高压32例。表1  栓子形态及数目（略）

　　3  讨 论

    肺血栓栓塞症(PTE) 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。尽管已经发现了很多的危险因素,并在一定人群中采取了有效预防措施,但PTE 的发病率仍逐年增加。下肢深静脉血栓形成已经成为公认的PTE最大危险因素。李大刚等[2]统计分析了肺动脉栓塞的危险因素，包括：①下肢深静脉血栓形成，②手术，尤其是胸膜、盆腔、下肢或骨科手术，③高脂血症，④血浆纤溶酶原水平增高，⑤吸烟等。PTE临床表现不典型，其诊断依靠影像学方法。

　　3.1  肺动脉栓塞CT表现的直接征象和间接征象

    直接征象是管腔内充盈缺损，袁涛等[3]将其分为4种形态。①中心型：栓子位于管腔中央，周边对比剂绕流，呈“漂浮征”，作者称其为“轨道征”，为急性肺动脉栓塞的典型表现，本组病例均可见此征象，且多见于中央型栓塞，少见或不见于周围型栓塞。②附壁型：又分为两种，锐角型为与管壁锐角相交，提示为急性肺动脉栓塞典型表现；钝角型为与管壁钝角相交，提示为慢性肺动脉栓塞表现。③完全闭塞型：即肺动脉内无造影剂充盈，受累肺动脉增粗提示为急性栓塞，受累肺动脉细小提示为慢性栓塞。本组完全闭塞型多见于周围型栓塞，考虑与管腔相对较细，血流相对缓慢，栓子较易堵塞有关。

    间接征象主要包括以下几种。①马赛克灌注：由于栓塞造成的相应肺区的血液灌注减少，肺密度减低，肺纹理细小、稀疏，与正常肺灌注区形成斑片样不同密度排列。该征象无特异性，也可见于气道阻塞性疾病。②肺梗死：本组发生率为7.69%，略低于文献报道的10%～60%[4,5]。梗死灶常常多发，大小不一，多成楔形，尖端较圆钝，指向肺门，基底贴近胸膜，内可见含气支气管征及小空洞。③肺动脉高压：表现为中心性肺动脉扩张及右心室扩大。本组32例可见肺动脉主干扩张，提示为肺动脉高压。④胸腔积液及胸膜增厚：为栓塞部位靠近胸膜，肺组织中的血管活性物质及炎性递质使胸膜充血、水肿及血管通透性增加所致。本组15例。

　　3.2  多层螺旋CT的优势

    急性肺动脉栓塞病死率较高，约20%～30%。及时的溶栓与抗凝治疗可使病死率下降至8%，因此正确及时的诊断是关键。然而，PE在临床上常常缺乏典型症状和特异性实验室检查。D二聚体测定仅能提示而不能最终确诊。影像学检查成为PE最主要的确诊手段，主要包括X线平片、放射性核素扫描、肺动脉造影和CT肺动脉造影。胸部X线平片只有在见到PE典型表现如区域性肺纹理稀疏、肺野透过度增强、患侧膈肌升高、肺动脉高压、胸腔积液等征象时才能提示诊断，其特异度较低。而且放射性核素扫描对栓塞肺动脉定位较差。TEIGEN等[6]通过对肺动脉造影与放射性核素肺通气及肺灌注对照研究，证实其灵敏度为20%，特异度为52%。肺动脉造影仍是公认的诊断PE金标准，然而有创性、费用高和有一定并发症限制了其普及。

    普通螺旋CT机受扫描速度影响，行CTPA检查时，多采用5 mm准直器宽度和3 mm重建间隔，从足侧向头侧扫描，不但较难显示亚段肺动脉，而且图像易受呼吸影响。近几年随着MSCT的发展，包括极快的扫描速度，不断改进的图像质量及Z轴分辨率和各种先进的后处理技术，其在血管造影方面的应用日益受到重视。

    MSCT相比普通螺旋CT具有以下优势。①扫描速度快。由于多层螺旋CT采用了一系列新技术，其扫描速度较普通螺旋CT明显加快。作者使用的16层螺旋CT机完成全肺扫描仅需不到10 s时间，病人在一次屏气内即可完成全肺扫描，可以有效避免由呼吸造成的运动伪影，提高了图像质量。②图像精度的提高及多层螺旋CT的各项同性的特点。多层螺旋CT采用薄的准直，准直器宽度为0.60～0.75 mm，因此明显提高了Z轴的空间分辨率，使得多层螺旋CT的二维或三维重组图像消除了阶梯状的表现，同时采用小的重建间隔可以有效减轻Z轴方向上的部分容积效应，因此能清晰显示亚段水平的肺动脉。按照REMYJURDEN命名分段标准[7]，将肺动脉分为20支，亚段分为40支。本组资料亚段显示率为95.5%,高于李永忠等[8]的结果，且与扫描层面近于平行的上下舌段和右中叶段与亚段肺动脉显示率依然较高(90%以上)，估计与使用较薄的准直和重建间隔以及各向同性的MPR、CPR等重建有关。③MSCTPA可以在诊断肺动脉栓塞的同时显示肺内的并发症，如马赛克灌注、肺梗死、胸腔积液以及其他基础肺部疾病等，这些信息是X线平片、放射性核素扫描或肺动脉造影等检查方法所难以提供的。

　　3.3  多层螺旋CT肺动脉造影对肺动脉栓塞严重性的评价

    临床对肺动脉栓塞严重性的评价多依赖于病人临床症状及体征，如心动过速的心率>100 min-1，血压<12.0 kPa，低氧、少尿、紫绀等，缺乏较客观的评价标准。多层螺旋CT肺动脉造影不但可以确定是否有肺动脉栓子，并且可以根据是否存在大块栓子、心血管形态学改变及肺动脉床阻塞定量分析等客观信息来客观评价肺动脉栓塞的严重性。WU等[9]利用Qanandli肺动脉栓塞指数预测病人预后，结果表明，CT阻塞指数与治疗效果呈明显正相关。因此，MSCTPA对指导临床选择治疗方案、提示病人预后等有重要价值。

    总之，多层螺旋CT的重建图像具有各向同性的特点，因此对于普通CT难以显示的肺动脉可以使用MPR及CPR等技术使其清晰显示，基本不受血管走行及心脏的影响；三维重建技术可清晰直观地显示栓塞血管的全貌及栓子的形态，对于区分急慢性肺动脉栓塞有重要价值，而且CT还可以同时显示引起病人症状的胸膜或肺实质的病变,并且可对肺动脉栓塞的严重性做出客观的评价，指导临床治疗及估计预后。在诊断PE后的溶栓疗效观察方面，CTPA既简单又有效，目前已被临床医师广泛接受，其可望成为临床诊断和疗效判定的首选方法。

【参考文献】
  　　[1]SALAH D Q, MOSTAFA E L H, BENOIT M, et al. Pulmonary embolism detection: prospective evaluation of Dulasection Helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patients[J]. Radiology, 2000,217:447455.

　　[2]李大刚,孙钦成,程兆忠. 肺血栓栓塞症危险因素分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2006,21(6):497499.

　　[3]袁涛,于铁链,吴琦,等. 肺动脉栓塞的螺旋CT肺动脉造影征象分型及演变[J]. 临床放射学杂志, 2004,23(9):764765.

　　[4]MARTIN R, JACQUES R, DOMINIQUE A, et al. Peripheral pulmonary arteries: optimization of the spiral ctacquisition? protocol thoracic[J]. Radiology, 1997,204:157163.

　　[5]KELLEY M J, ELLIOTT L P. The radiographic evaluation of the patient with suspected pulmonary thromboembolic disease[J]. Med Clin North Am, 1975,59:3.

　　[6]TEIGEN C L, MANS T P, SHEEDY P F, et al. Pulmonary embolism diagnosis with contrastenhanced electrombeam CT and comparism with pulmonary angiography[J]. Radiology, 1995,194:313319.

　　[7]MAYO J R, REMYJARDEN M, MU LLER N L, et al. Pulmonary embolism prospective comparison of spiral CT with ventilationperfusion scintigraphy[J]. Radiology, 1997, 205: 447.

　　[8]李永忠,李坤成,刘健,等. 亚秒级螺旋CT肺动脉造影检测段与亚段肺动脉[J]. 中国医学影像技术, 2001,17(12):11671169.

　　[9]WU A S, PEZZULLO J A, CRONAN J J, et al. CT pulmonary angiography: quantification of pulmonary embolus as a predictor of patient outcomeinitial experience[J]. Radiology, 2004,230(3): 831835.

作者单位：青岛市市立医院放射科，山东 青岛 266011