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【摘要】 目的 探讨肾移植术后吻合口出血的处理。方法 对1例人造血管搭桥治疗移植肾动脉髂外动脉吻合口大出血病例的出血原因及治疗方法进行回顾性分析。结果 人造血管搭桥后血流通畅，病人右下肢血供良好，病人恢复血液透析，等待再次移植。结论 移植肾动脉髂外动脉吻合口大出血单纯修补有时难以奏效，人造血管搭桥修补缺损合理可行，操作简易，效果较好。
【关键词】 肾移植；吻合口；出血；外科手术
POSTRENALTRANSPLANTATION STOMA HEMORRHAGE TREATED BY ARTIFICIAL BLOOD VESSEL BYPASS:REPORT OF ONE CASE
WANG SHEN, LI SHENQIAN, CUI TAO
(Department of Urology, The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China) ;
［ABSTRACT］ Objective To study the management of stoma hemorrhage after renal transplantation. Methods A retrospective study was made in one case with stoma bleeding after renal transplantation managed by artificial blood vessel bypass. Results The blood flow was smoothly in bypass route which supplied the lower extremity. The patient returned to hemodialysis, waiting for reimplantation. Conclusion Massive bleeding caused by external iliac artery to renal artery anastomosis after renal transplantation is sometimes hard to deal with just by simple repair.Bypass surgery with artificial blood vessel is a rational, feasible and simple method.
［KEY WORDS］ Kidney transplantation; Stoma; Hemorrhage; Surgery operation
移植肾动脉髂外动脉吻合口出血为肾移植术后严重并发症之一，临床罕见，但后果严重。2005年12月，我院采用人造血管搭桥修复1例肾移植术后髂外动脉吻合口出血病人。现报告如下。
1 临床资料
病人，男，21岁。因慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭(尿毒症期)在我院行同种异体肾移植术。血管吻合方式为移植肾静脉与髂外静脉端侧吻合，移植肾动脉与髂外动脉端侧吻合，术后第5天拔除移植肾肾周引流管，第12天血肌酐降为214 mmol/L，第13天病人突然出现移植肾区肿胀、疼痛、脉搏快及血压下降，但体温不高，B超和CT均提示移植肾周积液，遂急诊手术探查，术中发现移植肾周围有大量陈旧凝血块，清除凝血块后，见移植肾动脉近肾门处有一处小破损出血，多次缝合止血失败，且破口增大，出血仍较为汹涌，行移植肾切除术。在移植肾动、静脉近吻合口处切除移植肾。病人共出血约1 800 mL，予以输血，术后病人规律血液透析。术后48 h吻合口处引流管有大量新鲜血液引出，再次急诊探查为移植肾动脉与髂外动脉吻合处近股动脉端活动性出血，出血口约2 mm，60血管缝线8字缝合出血处2针，并用生物蛋白胶喷于出血处，出血停止。病人失血量约3 800 mL，予以输血，生命体征趋于平稳。术后又出现大出血2次，失血量分别约1 200、1 000 mL。第3次急诊探查术中予以压迫止血，游离并阻断右髂总动脉及髂外动脉控制出血，见髂外动脉吻合口内侧有一小破口，约2 mm，给予缝扎止血。第4次仍为髂外动脉吻合口处有缺损出血，缝合线多处脱落，缺损较大且脆，无法缝扎止血，遂结扎髂外动脉吻合处出血段长约4 cm，取人造血管8 cm于结扎的髂外动脉远近端之间搭桥，开放后血流通畅，足背动脉搏动有力。术后行抗感染、对症处理及血液透析，未再出血。病人右下肢血供良好，活动自如，行血液透析等待再次移植，随访1年，未再出现出血情况。
2 讨 论
同种异体肾移植术动脉吻合方式有两种。传统的方法供肾的动脉与病人的髂内动脉端端吻合。现代国内外流行的方法供肾动脉与病人髂外动脉端侧吻合。这两种方法各有优缺点[1]。许多术者首选供肾动脉与受者髂外动脉端侧吻合。但采取该术式后，一旦因各种原因致吻合口出血，则出血量大，且一般的缝合止血易导致髂外动脉狭窄，影响下肢的血液循环，处理较为棘手。本文通过分析本例病例的治疗，探讨移植肾动脉骼外动脉吻合口出血的处理经验。
手术后短期内的吻合口出血多为吻合技术问题、尿毒症病人凝血机制障碍及修肾时肾门处血管漏扎或结扎线脱落[2]。术后2周左右的出血原因多为排斥反应和感染，且以后者居多，术后感染包括细菌和真菌感染[3]。另外有报道，肾移植术后移植肾假性动脉瘤因压力改变(血管造影)而致破裂出血[4]，虽较少亦应该予以警惕。一旦术后出血，其特点是突然出现移植肾区的剧烈疼痛，并可以向腰背部或直肠、肛门方向放射，局部皮肤迅速出现肿胀、腹肌紧张及压痛明显，全身表现为出血性休克的症状和体征，病人感觉精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速等，再结合辅助检查，如Ｂ超、ＣＴ检查等，诊断不难。
急诊手术探查是积极的治疗措施。手术后短期内发生的吻合口出血多数是由于吻合技术所致，探查时可以原位在出血的部位加针止血，这种出血可以通过日常的吻合技术的训练来避免。而感染引起的吻合口出血，由于炎症反应的影响导致组织脆弱，单纯缝合漏口效果不佳，往往发生再次出血，导致多次探查。即使切除移植肾，由于髂血管的感染管壁糜烂，仍难以止血。万江华等[5]报道1例切除移植肾后又3次出现血管吻合口残端出血，最终采用血管搭桥术治愈。本文1例探查止血4次，最终亦采用人造血管搭桥术治愈。
对于感染所导致髂外动脉吻合口出血，处理应注意由于吻合口边缘常有糜烂，应将糜烂的吻合口血管边缘切除至正常管壁处，但修剪可能导致血管缩短，如果缺损段较小，则可以通过游离两端的血管增加长度来直接修补吻合。如缺损段大，可根据髂外动脉缺损长度采用不同的修补方法。①自体血管搭桥：BENOTI等[6]报道采用自体大隐静脉搭桥效果良好，优于人造血管，但手术较为复杂，且静脉桥不接触到感染部位，否则易失败。②人造血管搭桥：王长希等[7]报道肾移植后发生严重血管并发症应用人造血管重建血管通路，此方法取材较为简单，效果较好，故临床上采用较多。③结扎髂外动脉：BLOHME等[8]报道在控制肾移植后感染性髂外动脉大出血时，可紧急结扎髂外动脉控制出血，但是并发症较严重。由于髂外动脉结扎后，下肢供血仅依靠髂内动脉与髂外动脉的侧支循环，因此，结扎髂外动脉以控制出血，特别是在髂内动脉血流不畅的情况下应十分慎重。轻者仅有患肢轻微苍白、发凉，重者出现肢体无力、苍白、间歇性跛行，甚至患肢瘫痪。因为下肢缺血需进行血管重建，主张术后密切观察病情变化，以防发生不可逆的下肢供血不足。④经股动脉插管阻断髂动脉：采用经股动脉插管阻断髂血管分叉处压迫止血，但只能起到临时止血目的。
供肾动脉与髂外动脉端侧吻合局部有感染者，极易累及血管吻合口，导致难以处理的出血。本例病人肾周引流管放置时间稍长可能是感染的诱发因素，且由于术后为抑制排斥反应应用环孢素A、环磷酰胺甚至OKT3等强力免疫抑制剂［10］及大剂量甲基泼尼松龙使得局部感染的症状不明显，导致吻合口出血。因此，我们主张，肾移植的动脉吻合术式仍应首选髂内动脉与供肾动脉端端吻合。只有当髂内动脉不能应用情况下再考虑采用髂外动脉与供肾动脉端侧吻合，同时在肾移植过程的各个环节中应严格无菌操作，保持移植肾周引流管通畅，及时拔管，以预防移植肾周感染。一旦发生移植肾动脉髂外动脉吻合口出血，应根据情况选用适当的方法及时处理，而人造血管移植或搭桥不失为一种简单有效的方法。
【参考文献】
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作者单位：青岛大学医学院第二附属医院泌尿外科，山东 青岛 266042