初治菌阴肺结核349例临床分析

【关键词】  结核,肺;误诊;治疗学

　　菌阴肺结核是指痰涂片抗酸杆菌和痰培养分支杆菌检查均为阴性的活动性肺结核，目前菌阴肺结核大约占全部肺结核的40%～60%，是结核病控制工作中不可忽视的群体。菌阴肺结核病人缺乏特征性的临床表现，因此，易造成误诊、过诊和漏诊。2000年1月～2005年1月，我院收治初治菌阴肺结核349例，本文就临床资料分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
   
　　初治菌阴肺结核349例，男209例，女140例；年龄8～82岁，平均为38.91岁，其中8～20岁76例，21～40岁179例，41～60岁32例，61～82岁62例。诊断均符合文献[1]的标准且均为初治病例。病程最短7 d，最长6个月。

　　1.2  方法
   
　　对病人临床表现进行回顾性分析。

　　1.3  结果

　　1.3.1  临床症状  无症状者72例（20.63%）,疲倦、乏力者149例（42.69%），午后低热者91例(26.07%)，咳嗽者64例(18.34%)，咳痰者54例(15.47%)，咯血者34例(9.74%)，胸痛、胸闷者23例(6.59%)，结节性红斑者4例(1.15%)。

　　1.3.2  实验室检查  349例病例均至少3次痰涂片抗酸杆菌阴性和1次痰培养（BACTEC460法）阴性。红细胞沉降率(ESR)检查小于20 mm/1 h 166例，21～60 mm/1 h 101例， 61～100 mm/1 h 63例，大于101 mm/1 h 19例。结核菌素（PPD5U）皮肤试验：皮肤注射部位局部硬结纵横直径<5 mm 78例，5～10 mm 139例，11～15 mm 67例，16～20 mm 42例，＞20 mm 23例；有水疱者49例。

　　1.3.3  支气管镜检查  349例病人在住院治疗过程中，62例行支气管镜检查，其中毛刷找到抗酸杆菌29例。

　　1.3.4  住院期间痰液细菌学复查情况  住院期间，349例病人每周复查痰涂片查抗酸杆菌，有32例(包括11例支气管镜毛刷找到抗酸杆菌的病人)阳转（9.17%），其中伴有空洞的继发性肺结核28例，无空洞者4例。

　　1.3.5  影像学特点  本组病例全部行胸部X线检查，其中X线表现为原发性肺结核 4例，血行播散型肺结核 18例，继发型肺结核327例。有空洞形成者36例。好发部位: 肺门4例（1.15%），尖后段178例（51.00%），前段57例（16.33%），下叶背段76例（21.78%），下叶基底段16例（4.58%），双肺18例（5.16%）。

　　1.3.6  并发疾病  并发结核性胸膜炎并胸腔积液36例，慢性支气管炎18例，支气管扩张8例，糖尿病42例，肿瘤2例，尘肺2例，曲菌感染2例。

　　1.3.7  误诊疾病  本组有60例初诊时误诊，其中误诊为肺炎54例，肺癌4例，风湿病2例。

　　1.3.8  治疗  对于349例初治菌阴肺结核均采用2HRZE(S)/4HR治疗方案，与菌阳肺结核一样遵照早期、联合、规律、适量、全程的原则，疗程6个月。其中341例完成疗程，5例因外出打工失去联系，2例因并发肺癌放弃治疗，1例并发糖尿病酮症酸中毒死亡。在完成疗程的341例病人中，317例临床治愈，治愈率92.96%，其余24例转为复治病例。

　　2  讨论
   
　　菌阴肺结核的诊断要点：①至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性和一次痰培养阴性；②符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；③临床上可排除其他非结核性肺疾病；④结核菌素（PPD5U）皮肤试验强阳性；⑤血清抗结核抗体阳性；⑥肺外组织病理检查证实结核病变。其中前3项为必须具备的指标，后3项为辅助指标[1]。本文所诊断的349例病人均符合上述诊断标准且均为初治病例。在治疗过程中有29例支气管镜刷检找到抗酸杆菌，32例病人(包括11例支气管镜毛刷找到抗酸杆菌的病人)痰涂片找到抗酸杆菌，阳转率14.33%。肺结核早期的浸润性病变，或当肺部的结核病灶尚未与支气管相通时，痰液的细菌学检查往往阴性。COWIE等[2]随机抽取了一组肺尖部有活动性结核病且未经治疗的病人作为观察对象。他们均为结核菌素试验阳性、痰液涂片直接检查以及分支杆菌培养阴性者。在被观察的152例中，有88例（58%）在接下来的65个月里发展成为菌阳肺结核。相当一段时间以来，我国一直将结核病控制工作的重点放在菌阳尤其是痰涂片阳性的肺结核类型上。近年来菌阳肺结核和耐多药肺结核有了大幅度的攀升，是否与菌阴肺结核有关？菌阴肺结核是否具有传染性？数年来国内外的多项研究结果对此有了肯定的结论，菌阴肺结核的接触者被感染的概率为1.0%～7.3%不等，就最近SINGH等[3]的研究结果来看，也基本上在此范围，其传染性低于仅痰培养阳性的肺结核。因此，菌阴肺结核的传染性是肯定的，只是传染强度低于仅培养阳性的肺结核，更低于涂片阳性的肺结核，它在结核菌的传播和致病方面，大约占1/3或1/4，是造成结核病流行的不可忽视的群体。
   
　　菌阴肺结核往往见于结核病变的早期或病变吸收好转过程中，也见于病变轻者，其病理上病灶大多以渗出、增生、纤维化甚至伴有钙化为主，而干酪样坏死较少或很少；因此，菌阴肺结核病人的临床症状大多较轻，有些甚至没有症状，不少病人是通过体格检查才发现的，本组病例占21.78%。本组42.69%的病人有疲倦乏力、纳差消瘦；午后低热、夜间盗汗并不多见，占26.07%。呼吸道症状如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难也较为少见，少部分病人可有胸痛、胸闷。还有个别病人出现结核变态反应引起的结节性红斑。
   
　　菌阴肺结核病人的影像学表现以继发性肺结核多见,好发于肺上叶尖后段和下叶背段，本组病人各占51.00 %、21.78%，血行播散型肺结核可见，原发性肺结核少见。
   
　　菌阴肺结核易造成误诊的原因有以下几点：①症状不典型：不少病人无明显结核中毒症状，而仅以咳嗽、喘鸣、咯血为主要症状。某些特殊的临床表现掩盖了结核病临床表现：如表现伤寒、支气管哮喘以及结核性风湿症等，易造成误诊。②影像学表现不典型：肺结核除了好发部位外，也可以发生在肺内其他部位。部分可表现为块状影或伴有阻塞性肺炎或肺不张，易误诊为肺肿瘤。此外，也有些呈大叶分布浸润影，密度均匀，易误诊为肺炎，该情况多见于在糖尿病的基础上发生肺结核。③同时并发其他疾病：不少疾病可与肺结核并存，从而干扰临床医生的诊断思路，也易造成误诊，如并发慢性支气管炎、支气管扩张症、结缔组织病、尘肺、肿瘤、结节病等。
   
　　临床上减少菌阴肺结核误诊的方法：①充分认识菌阴肺结核病人临床表现的不典型性；②了解不典型肺结核的影像学表现；③注意并发疾病；④充分利用现有检查手段，如CT、支气管镜、分子生物学和免疫学诊断等重要检查手段；⑤诊断性抗炎或抗结核治疗。
   
　　总之，只有加强对菌阴肺结核的认识，才能明确诊断，减少漏、误诊，提高治疗的有效性。

【参考文献】
  　　[1]中华人民共和国卫生部疾病控制司.处治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南（试行）[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2005，10：667.

　　[2]COWIE R L, LANGTON M E, ESCREET B C. Diagnosis of sputum smearand sputum culturenegative patients in Dares Salaam[J]. Esat Afr Med, 1997,6:630634.

　　[3]SINGH M, MYNAK M L, KUMAR L, et al. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis[J]. Arch Dis child, 2005,90:624628.

作者单位：临沂市胸科医院,山东 临沂 276034