艾滋病并发肺孢子虫肺炎的病情观察与护理

【摘要】  目的 总结艾滋病并发肺孢子虫肺炎病人的病情观察和护理经验。方法 分析青岛大学医学院附属医院和青岛市市立医院2006～2007年收治的艾滋病(AIDS)并发肺孢子虫肺炎(PCP)病人的临床表现、辅助检查资料以及诊疗护理过程，总结病情观察和护理的经验。结果 4例艾滋病并发肺孢子虫肺炎病人经积极治疗及护理，均好转出院。结论 AIDS病人如观察到CD4+ 细胞小于200 /μL，有发热、咳嗽、呼吸困难等临床症状，应考虑PCP并及时做病原学检查；护士须做好临床观察、心理护理等工作。

【关键词】  获得性免疫缺陷综合征 肺炎 肺囊虫性 护理

　　OBSERVATION AND NURSING OF PATIENTS WITH PNEUMOCYSTIS CARINNI PNEUMONIA COMPLICATED BY AID

　　SHAN JING, GONG YUXIANG, JIANG YUNXIA

　　School of Nursing, Qingdao University Medical College, Qingdao 266021, China

　　［ABSTRACT］ Objective To summarize the experience of observation and nursing of patients with pneumocystis carinni pneumonia (PCP) complicated by AIDS. Methods The data of four patients, treated in the affiliated hospital of Qingdao University Medical College and Qingdao Municipal Hospital, were reviewed and  analyzed. Results All these patients recoverd well and discharged after active treatment and nursing. Conclusion When AIDS patients with CD4+ cells<200 /μL, fever, cough or dyspnea, PCP should be suspected, and etiological examination carried out. Clinical observation and psychological nursing should be prepared.

    ［KEY WORDS］ Acquired immunodeficiency syndrome; Pneumonia, pneumocystis; Nursing

    肺孢子虫是一种重要的机会致病性病原体,通常寄生于人和多种哺乳动物肺组织内，该虫可在免疫功能低下的人群中诱发致命性的肺孢子虫肺炎(PCP)[1]，尤其是CD4+ T细胞功能缺陷者[2～5]。60%以上的艾滋病(AIDS)病人在其病程某一阶段或末期会发生PCP，许多病人反复发生PCP[6,7]。2006～2007年，青岛大学医学院附属医院和青岛市市立医院共收治AIDS并发PCP的病人4例，经治疗均病情好转后出院。本研究回顾性分析了4例AIDS并发PCP病人的临床资料，以提高广大临床护理人员对该病的认识，做到早期发现、早期处理。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    AIDS并发PCP的病人4例，男1例，女3例；年龄33～42岁，平均36.5岁；病程14 d～7个月。4例病人均有肺部呼吸音粗，咳嗽，3例干咳无痰或少量白色黏痰，1例咳黄白色黏痰。4例均有活动后气促、呼吸困难，2例伴有紫绀；2例双肺可闻及少许干啰音。其中3例与输血有关，1例与性传播途径有关。

　　1.2  方法

    回顾性分析4例AIDS并发PCP的病人临床资料。

　　2  结 果

　　2.1  实验室检查

    4例病人中，1例粒细胞减少，2例中性粒细胞高于0.80，1例抗“O”在800 U/mL以上，4例CD4+细胞均低于200/μL，最低的24/μL。血气分析呈不同程度低氧血症，1例入院时血氧饱和度为0.82。4例HIV抗体均阳性。PCP病原学检查均为阳性。

　　2.2  影像学检查

    4例病人胸片示双侧肺肺纹理均增多、紊乱；2例双肺呈云雾状改变，肺野透亮度降低；2例呈条状、结节状阴影，以中下肺为著，呈肺间质纤维化表现；未见淋巴结大，纵隔未见偏移，气管支气管通畅。胸部CT检查2例双肺呈网状改变，可见不对称的渗出性改变或肺实变，肺野密度增高，呈现磨玻璃样改变，以双上肺为著；2例双侧肺散在片团状影，大小不等，边缘模糊，内密度不均；4例肺门结构均粗乱，肺门及纵隔内均未见淋巴结大。4例病人经治疗后肺部影像学表现均有所好转。

　　2.3  诊疗护理过程

    4例病人确诊前，有3例误诊为肺部细菌感染，1例诊断为呼吸衰竭、肺间质纤维化。均应用过多种抗生素，1例给予呼吸机辅助呼吸，均无显著疗效，病人体温反复波动，咳嗽、气促、呼吸困难、紫绀等症状逐渐加重，身体消瘦，病情危急。确诊后，应用复方磺胺甲唑治疗，剂量为3～4片/次，每天3次，治疗1～2周后症状减轻，表现为体温恢复正常，咳嗽减轻，气促、呼吸困难、紫绀的症状消失。4例病人经积极治疗和护理，均好转出院。

　　3  讨 论

　　3.1  病情观察

    AIDS病人发生PCP后一般都有慢性咳嗽、发热、进行性呼吸困难，伴有低氧血症、紫绀等；胸部X线及CT见双肺弥漫性网状阴影，急性期可见部分渗出病变或肺实变，呈现磨玻璃样改变，或散在大小不等、边缘模糊片团状影。另外，本病可以出现非典型性X线表现，如肺大叶实变、肺不张、肺囊肿、肺空洞、肺门纵隔淋巴结大、胸腔积液或自发性气胸等，约占5%～10%[8]；本文4例均符合上述表现。

    通常AIDS病人血液 CD4+细胞数目可反映病人的免疫状态，临床研究表明，CD4+细胞总数 ≤200/μL 时，PCP发病率明显增加。本研究中4例病人CD4+细胞均低于200/μL，最低为24/μL。因此,AIDS病人需监测CD4+细胞，如果CD4+细胞低于200/μL，要注意有无PCP发生，并采取预防措施。一般来说病人经积极抗感染、抗真菌治疗无效，而使用复方磺胺甲唑治疗后效果满意，在排除其他导致免疫功能低下或缺陷的疾病的情况下，应考虑AIDS并发PCP的可能。

　　3.2  正确采集痰标本

    病原学检测可以帮助我们及早确诊PCP，要求护士能够正确采集到痰标本。PCP病人多干咳无痰，如本组病人均干咳少痰或无痰，3例病人是晨起漱口后咳痰留取深部痰液，其中1例第一次采集时病人自述无痰，咳嗽后痰量过少且以唾液为主，第二次采集时用100 g/L的NaCl溶液有氧雾化5 min诱导病人咳痰，采集成功。护士在采集标本时应注意自我防护，严格执行中华人民共和国卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》。AIDS病人咳痰应使用固定的容器，痰液用500 g/L的有效氯溶液以1∶2搅匀放置2 h后倒入便池用水冲净。被痰液污染的被服、床单、衣物等用500 g/Ｌ有效氯溶液浸泡30 min以上，煮沸消毒处理。尽量使用一次性床单、中单、枕套、被套，污染后装双层特别标志袋焚烧处理[8]。

　　3.3  AIDS并发PCP病人的护理

　　3.3.1  心理护理 

　　艾滋病人具有恐惧、孤独、无助、对生活丧失信心的特点，因此，我们尽可能做到以平等、亲切的态度与他们沟通，交谈及一般操作时不戴护目镜及围裙等特殊防护用具，消除其恐惧感。4例病人在确诊为AIDS之后，所有护理人员都能做到重视而不歧视，隔离但不冷漠，使病人能够积极配合治疗护理工作，以使病情得到有效控制。

　　3.3.2  低氧血症的护理 

　　PCP病人往往都有发热、咳嗽、咳痰，伴呼吸急促、进行性呼吸困难、紫绀，血氧饱和度下降；重度PCP会导致病人严重低氧和呼吸衰竭，是病人致死的主要原因。护理人员应严密观察病人的呼吸频率、节律、深浅及末梢循环的变化，监测血气分析情况。可使用无创呼吸机面罩给氧，氧流量调节在4～6 L/min，同时根据血气分析调整氧流量。低氧改善后给予持续低流量吸氧[9]。

　　3.3.3  预防和控制真菌感染 

　　AIDS病人CD4+淋巴细胞数量<200/μL时很容易并发真菌感染，最常见的就是口腔念珠菌感染，本组病人有2例口腔念珠菌感染。加强口腔护理是预防和控制真菌感染的重要措施。预防真菌感染可让病人每日用温盐水漱口3～4次，出现白色斑点或斑块时及时报告医生并给予呋喃西林溶液及50 g/L的碳酸氢钠溶液漱口，每日3～4次。

　　3.3.4  加强营养支持 

　　进行营养状况评估,给予充足热量及营养素。AIDS病人血浆中病毒的载量与基础代谢率呈正相关[10],由于各种机会性感染及高效抗逆转录病毒治疗均会增加基础代谢率。因此，病人摄入热量应略大于健康人。

    总之，PCP是AIDS病人最常见的机会性感染和最严重的并发症，所以早期发现和正确的治疗与护理，对于控制病情、提高AIDS病人的生存时间具有很重要的意义。

【参考文献】
  　　[1]SRITANGRATANAKUL S, NUCHPRAYOON S, NUCHPRAYOON I. Pneumocystis pneumonia: an update[J]. J Med Assoc Thai, 2004,87(Suppl 2):S309317.

　　[2]SINGHAL R, MIRDHA BR, GULERIA R. Human pneumocystosis[J]. Indian J Chest Dis Allied Sci, 2005,47(4):273283.

　　[3]ROSE C M, KIMZEY S L, GREEN J M. The host response of CD28deficient mice to pneumocystis infection[J]. Microb Pathog, 2006,40(1):2328.

　　[4]CURTIS J L. Cellmediated adaptive immune defense of the lungs[J]. Proc Am Thorac Soc, 2005,2(5):412416.

　　[5]D AMICO R, YANG Y, MILDVAN D, et al. Lower CD4+ T lymphocyte nadirs may indicate limited immune reconstitution in HIV1 infected individuals on potent antiretroviral therapy: analysis of immunophenotypic marker results of AACTG 5067[J]. J Clin Immunol, 2005,25(2):106115.

　　[6]UDWADIA Z F, DOSHI A V, BHADURI A S. Pneumocystis carinii pneumonia in HIV infected patients from Mumbai[J]. J Assoc Physicians India, 2005,53:437440.

　　[7]MIGUEZBURBANO M J, ASHKIN D. Increased risk of Pneumocystis carinii and communityacquired pneumonia with tobacco use in HIV disease[J]. Int J Infect Dis, 2005,9(4):208217.

　　[8]王继武,戴自英,彭文伟. 传染病学[M]. 第3版.上海科学技术出版社, 1998:672.

　　[9]苏春雄,黄妹青,潘彩芳. 8例艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的护理[J]. 广西医学, 2005,5(27):756757.

　　[10]徐逆芝. 艾滋病特点与艾滋病的诊断治疗[J]. 中国性病艾滋病防治, 2001,7(3):187188.

作者单位：青岛大学医学院，山东 青岛 266021