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【摘要】 目的 总结104例下肢动脉闭塞症人工血管或自体大隐静脉旁路转流术的治疗经验。方法 回顾性分析1995～2006年对104例下肢动脉闭塞症实施的113次动脉旁路转流术的临床资料，其中腹主双侧髂股动脉人工血管旁路15例(3例联合实施腰交感神经切断术)，腋双股动脉人工血管旁路4例，髂股动脉人工血管旁路25 例次，股腘动脉旁路40例次，股股动脉人工血管旁路25例次，腘胫后动脉旁路4例次。结果 10例切口皮缘坏死致愈合延迟，5例术后出现肢体坏疽行截肢术，其余病人术后恢复良好。踝肱指数由术前0.30±0.09增至0.77±0.09（t=3.787,P<0.01）。结论 动脉粥样硬化短段、局限病变以介入方法治疗为首选，长段闭塞或多节段闭塞的病变以手术治疗为主，并应正确选择流入道、流出道及血管代用品。
【关键词】 动脉闭塞性疾病 下肢 血管外科手术 治疗结果
CLINICAL ANALYSIS OF BYPASS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL OCCLUSION OF LOWER EXTREMITIES: A REPORT OF 104 CASES
GE WEINING, WANG HAOFU
Department of Vascular Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China
［ABSTRACT］ Objective To summarize the experience in the treatment of patients with lower extremity occlusion using vascular prosthesis or autologous great saphenous vein. Methods The data of 104 patients were reviewed retrospectively. The operative modalities included arota double iliac or double femoral artery bypass grafting with vascular prosthesis in 15 cases (three with lumbar sympathectomy), axillary double femoral with vascular prosthesis in four, iliac femoral with vascular prosthesis in 25, femoral popliteal in 40, femoral femoral with vascular prosthesis in 25, and popliteal posterior tibial in four. Results Delayed healing due to incision necrosis was recorded in 10 patients, amputation was done in five due to gangrene, and the rest recovered well. ABI increased from 0.30±0.09 to 0.77±0.09 (t=3.787,P<0.01). Conclusion Catheter interventional therapy is the best choice for the short and localized lesions, while surgery for a long and plurisegmental, the inflow and out flow tract and vessel substitutes should be correctly selected.
［KEY WORDS］ Arterial occlusive diseases; Lower extremity; Vascular surgery; Treatment outcome
目前，下肢动脉闭塞症已成为导致病人肢体坏疽，甚至死亡的主要疾病。动脉粥样硬化是其最常见原因，其次包括多发性大动脉炎、动脉栓塞、特发性动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉损伤等多方面原因。外科手术目的是重建下肢血液循环。1995～2006年，我院对104例下肢动脉闭塞症实施113次动脉旁路转流术。现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组104例，男91例，女13例；年龄30～78岁，平均63.8岁。主要表现有：间歇性跛行59例，其中典型Leriche综合征15例；静息痛35例；足趾坏疽10例。踝肱指数（ABI）为:0.30±0.09(0～0.5)。并发高血压和冠心病45例，糖尿病19例。全部病人均经DSA或(和)MRA、CTA检查做出诊断，下肢动脉硬化闭塞症94例，多发性大动脉炎7例，动脉损伤3例。腹主髂动脉闭塞19例，其中10例并发股腘动脉硬化性闭塞；髂股动脉闭塞41例；单纯股腘动脉闭塞36例；股腘动脉闭塞并发腘动脉远侧动脉闭塞8例。双下肢病变者29例。
1.2 手术方法
19例主髂动脉闭塞者，15例行腹主双侧髂股动脉旁路术，其中1例用Meadox涤纶分叉型人工血管，14例用GoreTex分叉型ePTFE人工血管，3例联合实施腰交感神经切断术；4例行腋动脉双股动脉旁路术。其余病人，25例次髂股动脉旁路和25例次股股动脉耻骨上旁路均采用GoreTex人工血管；40例次股腘动脉旁路，其中19例次采用自体大隐静脉（9例次倒置，10例次原位），21例次采用人工血管（4例次GoreTex，17例次Exxcel）；4例次腘胫后动脉旁路采用自体大隐静脉原位技术。13例全麻加硬膜外麻醉，9例用单纯全麻，其余均采用单纯硬膜外麻醉。
2 结果
术后踝肱指数：0.77±0.09(0.39～0.91),较术前明显增高（t=3.787,P<0.01）。9例术后发生切口皮肤坏死，经换药和再次缝合痊愈；6例术后发生淋巴瘘，经充分引流后痊愈。5例股腘动脉旁路病人转流段血管闭塞导致肢体坏疽，3例并发糖尿病者术后半年转流段人工血管闭塞；2例动脉硬化性闭塞症，术后2年转流段自体大隐静脉闭塞。5例2年内因肢体坏疽行截肢术。所有病人术后长期口服肠溶阿司匹林75～150 mg/d。
3 讨 论
3.1 治疗方法的适应证和禁忌证
下肢动脉硬化性闭塞症出现足部静息痛、长期不愈的溃疡和坏疽是手术的绝对适应证，而对间歇性跛行的手术时机看法不一致。BYRNE等[1]提出跛行是手术的绝对适应证，而HENKE[2]认为大多数跛行病人无需行动脉旁路转流术。我们认为只要间歇性跛行已严重影响病人的生活起居，导致病人生活不能自理(包括男性病人的性功能障碍)，也应当作为手术的绝对适应证[3]。对手术禁忌证也存在争论，一般认为患肢已经挛缩或麻痹者、存在严重感染引起败血症者和近期有心肌梗死者，均是手术的绝对禁忌证。其他因素目前仅作为相对禁忌证，如心律失常、慢性肾衰竭、心绞痛和脑血栓后遗症恢复期等。另外，有时病变动脉呈多节段、多平面狭窄、流入道或流出道极差，没有手术成功的条件，因此手术必须考虑病变的具体部位和范围。由于同样的病变可采用不同的治疗方法或手术路径以及不同的麻醉方法，因此要选用对病人创伤最小且效果最好的方法。随着DSA和CTA等先进影像技术的逐步应用，对下肢动脉闭塞症的诊断水平逐步提高，同时也给微创治疗提供了越来越多的手段。目前各地已广泛开展了介入溶栓技术和针对周围动脉闭塞的球囊扩张成形术及支架置入术，也有人尝试用介入和旁路手术同步的方法治疗多节段动脉硬化性闭塞症。介入治疗以其创伤性小、重复性强等优点受到欢迎。但是介入治疗的局限性在于只能对短段、局限性的病变进行处理，病变动脉口径越小其适合治疗的病变越短。另外，动脉完全闭塞时无法通过导丝也就无法进行腔内治疗。对长段的或多节段多平面的病变介入治疗目前常束手无策，因此外科医师有必要和介入放射科医师进行合作，选择对病人最有利的方法进行个体化治疗。如腋股转流或股股转流主要适合于年龄较大、有全身重要脏器并发症或者只能耐受局部麻醉者。
3.2 流入道和流出道的选择
旁路转流手术的成败除了手术技术本身的因素外，关键在于对转流段血管流入道和流出道的选择，而就流入道和流出道两者而言，流出道的选择更加重要，影响旁路转流术的成功率与远期通畅率。一般认为流出道应选择病变段血管远侧相对正常的血管，尽量选择在远侧有分支血管的部位，而且流出道远侧应该无明显狭窄或闭塞。应当避免将关节折叠或远侧血管仍有病变的部位作为流出道。远端吻合口应选择在流出道较满意的部位，阻塞段远端至少有一根血管主干通畅，使远端动脉在转流后血流恢复良好。为挽救肢体，一些流出道不好的病人也须做血管移植，但前提是远端吻合口附近要有丰富的侧支循环，且术中注意不破坏较粗的侧支血管。股浅动脉闭塞时应保证股深动脉的通畅，若股深动脉开口处狭窄应行内膜剥脱成形。张柏根[4]提出术前造影对流出道选择有重要指导作用，远端吻合口在股动脉时，股浅、股深动脉通畅为“良”，“差”为股浅动脉已有严重狭窄或闭塞；远端吻合口在腘动脉或小腿主干动脉时，至少有一支小腿主干动脉连续通畅为“良”，并与足部动脉弓延续，“差”者则无。流出道为“良”的病例，旁路转流术的术后通畅率明显高于“差”的病例。对于腹股沟韧带远侧动脉旁路术，应注意近端髂动脉是否有狭窄或闭塞，若髂动脉有超过50%狭窄的病变，应先处理髂动脉病变，否则由于流入道不佳，移植物容易闭塞。LAURILA[5]提出，对于动脉远端流出道极差的病人，辅助性动静脉瘘可以提高术后的通畅率和挽救肢体，但并不改善远期的结局。
3.3 血管代用品的选择
血管代用品已经成为临床使用越来越广泛的材料之一。一般认为合成材料永远不会优于自体材料，在多数情况下首选后者（血管口径不匹配除外）。但随着合成材料特别是组织工程的进一步发展，越来越高质量的血管代用品应用于临床。目前对于腹主髂动脉旁路、髂股动脉或者股腘动脉旁路多选用PTFE材料的人工血管，手术操作较为简便。但在股腘动脉旁路中自体大隐静脉的通畅率明显优于人工血管，3年通畅率约为80%，而人工血管仅30%左右[4]。当远端吻合口建立在小腿主干动脉时，尽可能选择自体大隐静脉作为移植材料[6]。一般情况下，腹股沟韧带以下的旁路转流术，自体大隐静脉应为首选，在做大隐静脉倒置移植时，应注意避免在做远侧吻合时使大隐静脉扭曲或过长。切取大隐静脉后，应仔细检查所有分支是否结扎牢固，以免在移植后由于血流压力的变化导致结扎线头脱落。在选择大隐静脉作为移植材料时，应仔细检查口径是否合适，是否有曲张膨大，如存在静脉曲张，由于曲张静脉术后动脉瘤形成，破裂，以及内膜增生的可能性较未曲张静脉大，则可采用人工血管或自体静脉与人工血管的复合材料[7]。跨关节处最好使用大隐静脉。对于自体大隐静脉倒置转流术和原位转流术，两者远期通畅率相似，根据病人情况选择。
3.4 术后的综合治疗
本组病例显示下肢动脉硬化闭塞症的病人往往并发许多相关疾病，例如糖尿病、冠心病、高血压等，术后这些疾病依然存在。手术只能解决患侧肢体的血供问题，而不能解决全身动脉硬化的问题，因此术后应针对预防缺血再灌注损伤、心肌梗死、脑栓塞，应用抗凝、降血糖、抗血小板、降血脂的药物，提倡术后长期服用小剂量阿司匹林，对于预防动脉血栓形成和栓塞有一定的作用。据WALKER[8]的报道，下肢动脉闭塞症如出现静息痛，则提示疾病为晚期，5年生存率31%，10年生存率13%，最常见的死亡原因是心肌梗死。下肢动脉闭塞应视为全身动脉硬化的局部表现，在治疗中除解决关键的局部病变外，还应注意重视整体治疗。
【参考文献】
[1]BYRNE J, DARLING R C, CHANG B B, et al. Infrainguinal arterial reconstruction for claudication: is it worth the risk? An analysis of 409 procedures［J］. J Vasc Surg, 1999,29:259267.
[2]HENKE P K. Improving lower extremity bypass patency［J］. Trends in Vascular Surgery, 2005,14:185195.
[3]王豪夫. 旁路转流术治疗下肢动脉闭塞症32例临床分析［J］. 青岛大学医学院学报, 2004,40(1):8485.
[4]张柏根.下肢动脉粥样硬化的分类与手术治疗［J］. 中国中西医结合外科杂志, 2005,11(2):9496.
[5]LAURILA K. Adjuvant arteriovenous fistula as means of rescue for infrapopliteal venous bypass with poor runoff[J]. J Vasc Surg, 2006,44(5):985991.
[5]MAGUDER C, JOHN A. Femoraldistal bypass with in situ greater saphenous vein［J］. Ann Surg, 1991,213(5):457464.
[7]HYNES N. Reinforced long saphenous vein bypass graft for infrainguinal reconstruction procedures: case series and literature review[J]. Vascular, 2006,14(2):113118.
[8]WALKER S R. A 10year followup of patients presenting with ischaemic rest pain of the lower limbs[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1998,15(6):478482.
作者单位：青岛大学医学院附属医院血管外科，山东 青岛 266003