曲美他嗪对老年缺血性心脏病并发糖尿病病人的效果

【摘要】  目的 评价曲美他嗪辅助治疗老年缺血性心脏病并发糖尿病病人的效果。方法 将66例老年缺血性心脏病并发糖尿病病人随机分为常规治疗组（n=33）和曲美他嗪组（n=33）,治疗6个月后分别进行6 min步行试验（6MWT）、超声心动图（USG）、空腹血糖和糖化血红蛋白检查。结果 治疗后曲美他嗪组较常规治疗组心功能分级明显提高（uc=2.134，P<0.05）；同时6MWT的走距延长，左心室舒张末径及收缩末径减小，左心室射血分数提高（t=2.263,P<0.05）。 治疗前后两组间空腹血糖和糖化血红蛋白比较差异无显著性。结论 曲美他嗪与其他治疗老年缺血性心脏病并发糖尿病病人的常规药物联用，可以进一步改善病人的心脏功能，增加心脏运动耐量。

【关键词】  曲美他嗪 老年人 糖尿病 心力衰竭

　　EFFICACY OF TRIMETAZIDINE ON ISCHEMIC　HEART　DISEASE COMBINED WITH DIABETES IN THE AGED

　　MA YINGXIA, FAN CHONGYING, LI XIANGPING

　　(Department of Geriatics, Linyi People’s Hospital, Linyi 276003, China) 

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the efficacy of trimetazidine as adjunctive therapy for the aged with ischemic heart disease (IHD) associated with diabetes.MethodsSixtysix patients were randomly divided into two groups: routinetreatment group and  trimetazidine  group. Sixminute walking test (6MWT), UCG, fasting blood glucose and HbAlc were checked after six months. ResultsThe cardiac functional grading greatly increased in trimetazidine group as compared with the routine group(uc=2.134,P<0.05) and 6MWT, LVSDD, LVSED and LVEF greatly improved (t=2.263,P<0.05).  The differences of fasting blood glucose and HbAlc were not significant between two groups in terms,  before and after treatment.ConclusionTrimetazidine combined with some medicines for IHD associated with diabetes for the aged may improve the heart function and excersise tolerance of the patients.

    ［KEY WORDS］Trimetazidine; Aged; Diabetes mellitus; Heart failure

    老年缺血性心脏病是老年人常见的心脏病，常表现为心脏收缩功能障碍。糖尿病可使心脏舒张功能减退，使充血性心力衰竭的危险性增加了4～5倍。因此，缺血性心脏病并发糖尿病的病人，心脏的收缩和舒张功能同时降低，临床病情常常比较复杂严重，常规治疗效果差，预后不良。曲美他嗪是一种有抗心肌缺血特性而不影响血流动力学状态的新药，本研究对老年缺血性心脏病并发糖尿病病人在常规治疗心力衰竭和降血糖的基础上，加用曲美他嗪治疗6个月，之后采用6 min步行试验（6MWT）和超声心动图（USG）等无创检查，对心脏功能进行测定，以评价曲美他嗪对心功能的影响。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    2002年10月～2007年5月，在我院老年科住院的缺血性心脏病并发糖尿病病人66例，男42例，女24例；年龄65～91岁，平均（72.4±6.3）岁。均符合国际心脏病协会以及世界卫生组织（WHO）1979年关于缺血性心脏病的诊断标准[1]；糖尿病符合1985年WHO提出的2型糖尿病诊断标准，经胰岛素或者药物控制空腹血糖<7.8 mmol/L,糖化血红蛋白<9.0%。所有病例排除重度肺气肿、近期心肌梗死、严重肝肾功能不良、恶性心律失常等。依据纽约心脏协会（NYHA）标准进行心功能分级[2]：Ⅱ级19例，Ⅲ级31例，Ⅳ级16例。将66例病人随机分为常规治疗组（n=33）和曲美他嗪组（n=33），两组间年龄、性别、心功能、空腹血糖、糖化血红蛋白比较，差异均无显著性（P>0.05）。见表1。表1  两组间一般资料比较（略）

　　1.2  治疗方法

    常规治疗组根据慢性充血性心力衰竭治疗指南，酌情选用ACEI类、β受体阻滞剂、ARB类、利尿剂、洋地黄类药物；曲美他嗪组在常规治疗的基础上口服曲美他嗪（法国施维雅公司出品）20 mg，每天3次,共6个月。

　　1.3  检测指标

　　1.3.1  6MWT 

　　病人在长30 m的病室走廊上尽可能快地来回行走，必要时可自行调节速度（慢下来或稍作停歇），最后测量6 min行走的距离。在试验过程中，若出现明显症状，如头晕、气短或心绞痛等，则立即停止试验。试验中医生坐在长廊一端，适当对病人加以鼓励。到6 min时喊“停”，测量走距（6MWD）。在初始试验时进行2次适应性6MWT，2次试验间隔应大于1 h；在适应性试验之后再进行2次6MWT，共4次。若4次走距之间的差异大于10%，再增加1次试验，取其平均值。研究结束时的6MWT测量方法同上。

　　1.3.2  USG 

　　采用美国产Biosound Au3型超声诊断仪，探头频率2.5 MHz。按照美国超声协会推荐的标准测量左心室收缩末容量（LVESV）和左心室舒张末容量（LVSDD），并计算左心室射血分数（LVEF）。

　　1.3.3  空腹血糖和糖化血红蛋白 

　　采用美国强生公司的快速血糖仪和糖化血红蛋白仪进行测定。

　　1.4  统计学处理

    结果均以±s表示，采用SPSS统计软件包行t检验和等级秩和检验。

　　2  结果

    常规治疗组有1例病人死于大面积脑梗死，曲美他嗪组有1例病人失访，其余病人完成6个月的治疗，无任何不良反应。治疗后曲美他嗪组较常规治疗组的心功能分级明显提高；6MWT的走距延长，左心室舒张末径减小，左心室收缩末径减小，左心室射血分数明显改善。治疗前后两组的空腹血糖、糖化血红蛋白比较差异无显著性。见表2～4。表2  两组治疗后心功能分级的比较（略）表3  两组治疗前后心功能和心脏结构各指标差值的比较（略） 表4  两组治疗前后空腹血糖、糖化血红蛋白差值的比较（略）

　　3  讨论

    缺血性心脏病心力衰竭多见于老年人[3]，主要表现为心脏收缩功能的减退；老年人并发糖尿病时，心脏的舒张功能也受影响，因此老年缺血性心脏病并发糖尿病时，心脏的收缩和舒张功能同时减退，使临床症状变得复杂而且严重。目前应用常规的治疗心力衰竭的药物，如ACEI类、β受体阻滞剂、ARB类、利尿剂、洋地黄类药物等，虽病情有所缓解但是不理想，病死率仍然较高。

    老年人容易发生缺血性心脏病是因为：老年人大多有多支严重的冠状动脉病变；同时心肌纤维萎缩减少，胶原纤维增加，心肌细胞本身对氧的利用能力下降；而剩余的心肌细胞超负荷运转，最终导致心室肥厚和扩张；当超过心脏储备时，即发生心力衰竭，此时存在严重的心肌能量代谢障碍。糖尿病在老年人的发生率比成年人高1倍，并发糖尿病的老年人患冠心病的危险性比无糖尿病的老年人高4～5倍。在老年人，糖尿病并发冠心病或者缺血性心脏病者明显高于成年人。最近的研究表明，糖尿病心肌病的细胞肥大，心肌细胞内脂质体、线粒体增加，心肌中三酰甘油、脂肪酸、长链脂酰辅酶A、长链脂酰肉毒碱增加，心肌间质有特征性糖原和非结晶物堆积，最终结果是心肌能量代谢减低[4,5]。

    曲美他嗪能选择性抑制线粒体长链3铜酰辅酶A硫酶（3KAT），使心肌能量代谢由脂肪酸代谢转为葡萄糖氧化，从而对心肌细胞有保护作用。本文结果显示，治疗后曲美他嗪组较常规治疗组的临床症状和心功能分级明显提高，左心室舒张末径减小，左心室收缩功能明显改善；曲美他嗪组治疗后的心功能分级、左心室收缩功能也明显改善，左心室舒张末径减小。因此，曲美他嗪与其他治疗老年缺血性心脏病并发糖尿病病人的常规药物联用，可以进一步改善病人的心肌收缩功能，增加运动耐量。这与国内的最近研究报道一致[6]。

    当然，严格控制血糖和糖化血红蛋白也能减少心肌病的发生。本研究结果显示，治疗后曲美他嗪组较常规治疗组的空腹血糖、糖化血红蛋白降低，但是无统计学差异。说明在排除了血糖降低、常规药物治疗以及其他因素的影响，曲美他嗪有独立的显著改善心功能的作用。

    曲美他嗪对缺血性心脏病并发糖尿病病人的作用不同于常规药物的作用，主要是对衰竭的心肌细胞提供能量代谢发挥积极的作用，是对传统心力衰竭治疗的发展和补充，而且临床有很好的耐受性。因此，对老年缺血性心脏病并发糖尿病病人，在常规治疗心力衰竭和应用降血糖药物的基础上尽早加用曲美他嗪，是一种安全有效的方法，可以改善心肌供血，逐步改善左心功能，并且使糖化血红蛋白保持稳定[7]。但是本研究样本量较少，确切的结论还有待于更大规模的临床研究证实。

【参考文献】
  　　[1]中华医学会心血管分会. 慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J]. 中华心血管杂志, 2000,30(1):723.

　　[2]陈灏珠. 心血管学新理论与新技术[M].上海:上海科技教育出版社, 2000:383386.

　　[3]谢帕莎,吴晓妮,张育君. 缺血性心脏病的临床特点[J]. 中国心血管杂志, 2003,8(1):6566.

　　[4]张茵,邬亦贤,陆广华,等. 糖尿病患者心功能减退及机制探索[J]. 中国糖尿病杂志, 2001,9(3):148.

　　[5]GRYNBERG A. Modificiation in myocardial energy metabolism in diabetia patients[J]. Diabetes Metab, 2001,27(5pt2)S12S19.

　　[6]曲美他嗪Ⅳ期临床试验协作组. 曲美他嗪治疗冠心病并发左心功能不全患者的疗效研究[J]. 中华心血管杂志, 2005,33:785793.

　

作者单位：临沂市人民医院老年科，山东 临沂 276003