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氯胺酮静脉麻醉应用于儿童手术，镇痛作用强，诱导迅速，可保留自主呼吸。其代谢产物去甲氯胺酮仍具有镇痛作用，对病儿术后可以起到良好的止痛作用。但氯胺酮不抑制咽喉反射，可引起呼吸道分泌物增多，甚至诱发喉痉挛而出现意外。氯胺酮可引起骨骼肌不协调收缩，肌张力亢进，烦躁、谵语等精神运动性反应。为了提高手术室护士对氯胺酮的认识和其麻醉意外情况下的配合能力，现将我院62例儿童手术应用氯胺酮静脉麻醉的巡回护理体会报告如下。
1 临床资料2007年8月～2008年7月，我院行手术治疗的病儿62例，男38例，女24例；年龄5个月～13岁，1～3岁婴幼儿11例，4～6岁学龄前儿童27例，7～13岁学龄期儿童24例。其中小儿肠套叠1例，卵巢囊肿蒂扭转1例，阑尾炎22例，腹外疝18例，四肢骨折14例，浅表软组织损伤6例。术前有过敏史1例，慢性鼻炎3例。麻醉时间40～150 min，术后苏醒时间30～60 min。围麻醉期5例出现异常情况均及时处理，62例病儿均痊愈出院。
2 护理体会
2.1 术前巡回①病儿进入手术室后，认真查对病儿姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称和部位，详细询问进食、禁食时间及有无过敏史，检查皮试结果和麻醉前用药。了解病史及全身情况和检查结果，注意有无呼吸道发育异常、上呼吸道感染，复测病儿体质量。如发现异常情况，及时通知麻醉医生作相应处理，必要时延迟手术。②准备手术用品、麻醉用品和抢救药品，检查氧气、吸引器、喉镜、麻醉（呼吸）机和监测设备是否处于完好状态；准备气管导管、牙垫、口咽通气道、面罩、吸痰管、约束带、软枕、托手板和静脉输液装置，如为婴幼儿还需备“大”字形木架。③调节手术室的温度和湿度，室温宜控制在22～25 ℃，相对湿度在45%～50％之间。准备小棉被遮盖非手术部位，因其体温中枢发育不全，易受麻醉、输液和一些药物的影响而致体温波动较大。④消除病儿恐惧心理，避免术前哭闹。小儿在陌生人面前或陌生的环境中易精神紧张、烦躁、哭闹，引起呼吸道分泌物增多，成为诱发喉痉挛的危险因素之一。巡回护士应对病儿采取护理干预措施，同家属配合，对不合作的小儿施以基础麻醉；对能合作的学龄期儿童要和蔼可亲，操作轻柔，取得病儿的信任和配合。根据医嘱抽取麻醉药品和抢救药品，在标签上标明药品名称和剂量。小于1岁儿童给予氯胺酮50 mg（10 mL）, 大于1岁儿童给予氯胺酮100 mg （10 mL），静脉滴注氯胺酮浓度为1 g/L，基础麻醉时氯胺酮按4～5 mg/kg于术前各项工作就绪后肌肉注射。给予地西泮10 mg,可用9 g/L氯化钠注射液稀释，溶液虽然有白色沉淀，并不影响地西泮的作用。同时备阿托品、麻黄素、纳络酮、氟美松、肾上腺素等急救药品。
2.2 术中配合
2.2.1 协助麻醉诱导 ①麻醉开始时，巡回护士与麻醉医生应配合默契。迅速建立静脉通路，氯胺酮快速诱导病儿入睡，入睡后去枕平卧于手术台上，肩下垫软枕，头偏向一侧，氧气吸入，妥善固定病儿体位。体位固定以不影响呼吸和血液循环、适应手术为原则。连接监护仪，观察病儿呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度变化。②氯胺酮诱导首次剂量为1～2 mg/kg，注射速度大于60 s，首次剂量不超过2 mg/kg，麻醉时间5～15 min，维持量为首次量的1/2至全量，总量不大于6 mg/kg。③ 氯胺酮注射速度不宜过快，剂量不宜过大，不然，可导致严重的呼吸抑制；由于氯胺酮的个体差异，有时即使正常剂量氯胺酮也可引起严重的呼吸抑制。因此，给药时宜从小剂量开始，保持呼吸道和吸氧导管通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止低氧血症和呼吸抑制的发生。
2.2.2 积极防治氯胺酮的不良反应 ①氯胺酮不抑制咽喉反射，可引起呼吸道分泌物、唾液、胃液增多。术前应给予足量的阿托品或东莨菪碱，控制输液；同时可用适量氟美松减轻气道反应性，预防喉痉挛的发生。②氯胺酮可引起脑血流量、脑耗氧量增加导致颅内压增高，颈肌和四肢骨骼肌张力亢进，烦躁、谵语，甚至呕吐。术前给予苯巴比妥，术中给予地西泮或力月西，充分镇静，可减少脑血流量，降低颅内压，对抗氯胺酮引起的肌张力亢进，延长氯胺酮的作用时间，减少其用量。③当病儿术中出现呛咳或呕吐时，应暂停手术，迅速取头低足高位，头偏向一侧，增大氧气吸入量，用吸引器迅速清除呼吸道和口腔分泌物、呕吐物，拉直气道，面罩加压给氧或气管插管加压给氧。
2.2.3 保持术中输液绝对通畅 目前多用“Y”形静脉留置针穿刺，妥善固定，配以三通装置。根据病儿禁食禁水时间、术中失血失液情况和生命体征调节滴速，保证麻醉药、治疗药或抢救药顺利进入体内。麻醉开始时，由于禁食禁水和血液稀释的需要，手术第1小时内应按20 mL/kg输入50 g/L葡萄糖注射液或50 g/L葡萄糖和平衡液的混合液，以后可按需要以每小时10 mL/kg的滴速输入。输液过程中应注意循环负荷过重引起的急性肺水肿和失血失液引起的低血压的发生。
2.3 术后配合
2.3.1 回房前准备 手术结束前10～15 min停用氯胺酮，清点手术器械和物品，填写完整手术护理记录单，观察病儿生命体征是否平稳，意识是否清醒，有无苏醒前期躁动现象，防止意外损伤，同麻醉医生一起准备护送病儿回病房。
2.3.2 护送回房 术后搬动病儿时应注意保持呼吸道通畅，注意体位改变对呼吸、血压的影响，防止搬动不当造成颈椎脱位、肢体扭曲受压引起的神经肌肉损伤，防止输液导管扭曲受压或强行脱出。护送过程中要观察呼吸、脉搏、面色的变化；回病房后，向病房护士严格交接班，交代术后注意事项，麻醉未苏醒前，应让病儿去枕平卧，头偏向一侧，禁食禁水，专人护理。小儿的生理特点和成人不同，头大、颈短、声门位置高、鼻腔狭小，主要用鼻腔呼吸。根据Poiseuille 定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方呈正比，气管直径减少50％，呼吸阻力增加16倍。根据小儿的生理、心理特点，手术前作好充分准备，防止呼吸道感染，应用抗胆碱能药物，减少呼吸道分泌物，麻醉中间加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，保证组织充分氧气供应。避免手术器械或手术者压迫病儿的胸腹部，减少呼吸阻力，防止低氧血症的发生。严密观察生命体征的变化和术中药物的不良反应，发现异常情况及时处理。由于小儿对麻醉药的反应常很剧烈，麻醉中间各项生理指标常可发生急剧变化，巡回护士不但应具备本专业的知识，还应掌握一定的小儿内科、外科知识和复苏技术；具有高度责任感，麻醉中间不应随便离开手术房间，以便在意外情况下及时抢救。
作者单位：（丰县精神病防治院手术室，江苏 丰县 221700）