新鲜羊膜移植治疗眼部碱烧伤的临床观察

【摘要】  　　目的 探讨新鲜羊膜移植对不同程度角膜碱烧伤的治疗效果及治疗时机的选择。方法 角膜碱烧伤病人17例（17眼），Ⅱ度7眼，Ⅲ度8眼，Ⅳ度2眼。均采用新鲜羊膜移植覆盖角膜、结膜治疗。观察术前及术后病人的视力、角膜、结膜、睑球粘连、角膜新生血管等情况。结果 Ⅱ度7例（7眼）术后角膜透明，视力较术前均提高0.2～0.4；Ⅲ度8例（8眼）术后角膜见云翳和斑翳，视力较术前均提高0.1～0.3。上述15例均无睑球粘连及角膜新生血管长入。Ⅳ度2例（2眼）术后角膜溃疡面瘢痕化，有新生血管长入，视力无提高。结论 新鲜羊膜移植治疗早期眼碱烧伤效果显著，术后视力恢复佳，可以减少瘢痕及新生血管发生，能很好地预防睑球粘连。

【关键词】  羊膜；移植；烧伤,化学

　　FRESH AMNIOTIC MEMBRANE GRAFTING FOR ALKALI BURN IN EYE: CLINICAL OBSERVATION

　　LI YUHANG, CHEN YAO, ZHANG GUOWEN, et al

　　(Department of Ophthalmology, Qingdao No. 8 People’s Hospital, Qingdao 266100, China)

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the efficacy of using fresh amniotic membrane grafting (FAMG) for alkali burn of cornea surface. MethodsSeventeen eyes in 17 patients with alkali burn on cornea were treated with FAMG. Of the eyes injured, there were second degree burn (7 eyes), third degree burn (8) and fourth degree burn (2).ResultsIn seven eyes with seconddegree burn, all the cornea were clear, the vision improved, reaching 0.2-0.4 after operation; those with thirddegree burn, corneal nebula and corneal macula were observed, the visual acuity improved, reaching 0.1-0.3. No symblepharon or corneal neovascularization was noted. For those with fourthdegree burn, corneal scarring and neovascularization were recorded, the vision did not improved.ConclusionFAMG is effective for early alkali burn of eye, which can well recover the vision, decrease corneal scarring and neovascularization and prevent from forming symblepharon.
   
　　［KEY WORDS］Amnion; Grafting; Burn, chemical

    眼部化学烧伤是严重的眼科致盲疾病之一。碱烧伤尤为严重，常引起睑球粘连、眼球穿孔、眼球萎缩、结膜囊狭窄等并发症。新鲜羊膜移植可以有效地治疗和预防以上并发症的发生。2004年7月～2007年9月，我院收治角膜碱烧伤病人17例（17眼），均采用新鲜羊膜移植治疗，现将结果报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    角膜碱烧伤病人17例（17眼），均为男性，年龄20～55岁，平均40.3岁。均为接触强碱所致，角膜、结膜均受累，碱烧伤时间1～14 d,平均6.5 d。烧伤程度按全国眼外伤职业性眼病学组通过的分度标准[1]划分，Ⅱ度7眼，Ⅲ度8眼，Ⅳ度2眼。均无明显的眼睑烧伤。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  羊膜的制备 

　　选取同期住院的健康剖宫产产妇（血清学检查排除梅毒、结核、病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染），获得胎盘，无菌操作下取羊膜，先用9 g/L氯化钠溶液冲洗干净其表面的血迹，然后用含1∶1 000妥布霉素的灭菌用水浸泡2 h，在无菌显微镜下刮去羊膜的纤维母细胞层和海绵层，仅保留含有基底膜和致密层的羊膜，放入4 ℃冰箱保存备用。

　　1.2.2  手术方法 

　　首先清除病人结膜囊特别是穹隆部残留的碱性物质，然后反复用 9 g/L氯化钠溶液，或含10～20 g/L维生素C的氯化钠溶液（9 g/L）冲洗结膜囊，直至将眼球表面异物及结膜表面坏死脱落物质冲洗干净，再给予1∶5 000自制肝素眼水和妥布霉素眼水频繁点眼。同时处理新鲜羊膜，准备手术。术中去除掉角膜、结膜坏死组织，选用适当大小的新鲜羊膜移植片覆盖角结膜创面，上皮面向上，并用100尼龙线经过浅层巩膜环形间断缝合，将羊膜移植片边缘与结膜创缘紧密对合，术毕用妥布霉素眼膏加压包眼。术后第1天开始，应用妥布霉素眼水、生长因子眼水、普拉洛芬眼水点眼，每天4次。

　　1.3  观察指标及方法

    在裂隙灯显微镜下，观察羊膜粘附情况、羊膜自溶情况、拆线后视力情况；角膜情况，包括角膜上皮，角膜混浊轻重，新生血管是否长入，是否存在角膜自溶、角膜穿孔；球结膜充血情况，是否出现过敏及继发感染情况。根据病情轻重确定环形缝合的圈数。

　　2  结果

    Ⅱ度7例（7眼）病人术后羊膜贴附好、无自溶，7 d后拆线检查角膜透明，球结膜充血减轻，术后视力较术前提高0.2～0.4；荧光素染色示角膜阴性，结膜点状染色，无睑球粘连及角膜新生血管长入，继续点用生长因子眼水1周。Ⅲ度8例（8眼）病人术后羊膜贴附好、无自溶，7 d后拆线检查角膜基质层水肿明显减轻、变薄，见云翳或浅浅的斑翳，术后视力较术前均提高0.1～0.3；荧光素染色示弥散点状染色，球结膜呈波纹状着染，继续用妥布霉素眼水点眼1周，生长因子眼水点眼12周，无睑球粘连及角膜新生血管长入。Ⅳ度2例(2眼)睑球烧伤15 d后再行羊膜移植者，经3次羊膜移植后角膜溃疡面愈合，术后羊膜贴附好、无自溶，没有发生穿孔，1月后角膜中央溃疡面瘢痕化，形成角膜白斑，有新生血管长入，角膜上皮基本长全，球结膜缺血区消失，术后视力不提高；荧光素染色示角膜弥散点状染色，未见大片染色，球结膜大片波纹状着染。

　　3  讨论

    角膜强碱烧伤时，因碱与组织中的脂类快速发生皂化反应，释放大量炎性因子及胶原酶，角膜基质层发生溶解，使碱液很快穿透组织向深层渗透，因此危害严重。以往常采用自体黏膜移植术或异体角膜移植术治疗，但由于术后黏膜挛缩以及排斥反应等因素，影响其临床效果，使其应用受到限制。
   
　　羊膜移植与以往的黏膜移植及传统的角膜移植术相比较，有以下优点：①移植后的羊膜不是作为眼表组织的替代物，而是作为眼表组织的“支架”，作为修复缺损区眼表的基质，为缺损区眼表提供健康的基底膜，有效地支持、促进上皮细胞的分化和增生，以重建受损的眼表面；②羊膜可以快速抑制TGFβ mRNA表达，从而抑制纤维母细胞的形成，减少瘢痕形成[2]；②羊膜中含有不同形式的蛋白酶抑制因子，能抑制新生血管形成；④羊膜基质中含有的各种蛋白酶抑制因子通过抑制相应的蛋白酶，促使炎症细胞迅速凋亡。

    新鲜羊膜含有大量的异体抗原，术后容易发生免疫排斥反应而导致手术失败，因此处理新鲜羊膜时一定要刮除掉海绵层和纤维母细胞层[2]。羊膜海绵层、纤维母细胞层和致密层、基底膜、上皮层连接比较紧密，在刮除海绵层和纤维母细胞层时容易导致破裂，以灭菌用水替代生理盐水，同样的时间里可以很快使羊膜组织结构水肿、疏松，很容易剥离开，节省时间，达到事半功倍的效果。

    手术中点用1∶5 000自制肝素眼水,不但有抗角膜蛋白自溶的作用[3]，而且有溶解角膜缘血栓、疏通和恢复血循环的作用[4]。这样配合新鲜羊膜移植可以达到理想的效果。手术中，根据病人角膜烧伤程度来决定环形缝合的圈数，可达到个性化治疗之目的。Ⅱ度病人在术中行环形缝合角膜缘1圈及角膜后4 mm处1圈；较重的Ⅲ度病人行环形缝合角膜缘1圈，角膜后4 mm处1圈，穹隆部1圈；Ⅳ度或眼睑有烧伤病人行环形缝合角膜缘1圈，角膜后4 mm处1圈，穹隆部1圈，睑缘1圈，以更好地保护角膜，且预防睑球粘连。术后根据缝线松紧度来拆线，一般7～14 d拆除所有缝线，以尽可能减少病人不适，达到治疗目的。在手术中一定要让羊膜上皮面向上，否则将影响移植片的存活，导致手术失败，而且术后要埋线，减轻病人的刺激症状，术毕要加压，使羊膜和创面紧贴一起，起到更好的愈合作用。

    本组Ⅱ度7例（7眼）和Ⅲ度8例（8眼）碱烧伤病人，在受到碱烧伤后，均立刻就近应用大量清水冲洗，并且到医院诊治及时，因此术后角膜透明或有少许云翳，视力提高明显，且均无睑球粘连及角膜新生血管长入，效果好。而2例（2眼）Ⅳ度烧伤病人，虽然受到碱烧伤后也应用大量清水冲洗，但未及时住院手术治疗，结果错过了早期治疗的机会，眼表及眼内破坏严重才入院行新鲜羊膜移植术，第一次羊膜移植后拆线发现：角膜溃疡面未愈合，且有进展自溶倾向，球结膜缺血较重。给予第二次新鲜羊膜移植，拆线发现：角膜溃疡面较前局限，球结膜缺血状态也好转，染色后溃疡面仍是大片着色。给予第三次同样手术，拆线发现：角膜上皮基本长全，角膜中央溃疡面瘢痕化，形成角膜白斑，新生血管长入，球结膜缺血区消失，视力不提高。该2例病人经过3次新鲜羊膜移植手术，虽然保存了眼球，但仍遗留角膜白斑，角膜周边少量新生血管。有文献报道，同一供体羊膜多次移植可诱发超敏反应，而多次新鲜羊膜移植可避免发生此种情况，降低排斥发生概率，提高成功率[5]。本文2例病人3次移植均用新鲜羊膜而不用保存羊膜，因为一般保存羊膜均是同一供体，容易诱发超敏反应；新鲜羊膜不是同一供体，且有完整的上皮层，有利于创面修复的活性成分含量及活性均较高[6]，因此应用后可以有效地减少碱烧伤后的并发症，取得较好的临床效果。
   
　　还有研究表明，新鲜羊膜与保存羊膜在眼表重建中临床效果大致相同。但保存羊膜需要相关配套设备，且有利于角膜损伤恢复的活性成分较少[7～9]。目前应用的生物羊膜，在保证同等疗效的同时，还有着常温保存及使用方便的优点，但造价较高。而新鲜羊膜的制备较为方便，不需要特别的设备，价格低廉，一般病人的经济条件可以承受，因此新鲜羊膜移植是临床上治疗碱烧伤的一种经济有效的方法。

【参考文献】
  　　[1]全国眼外伤职业性眼病研究协作组. 眼部烧伤分度标准[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 1983,5(2):封3.

　　[2]谢立信. 角膜移植学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2000:95100.

　　[3]鞠援,王文义,王阁. 肝素治疗重症眼球烧伤一例报告[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 1990,12(4):209.

　　[4]李凤鸣. 眼科全书[M]. 北京:人民卫生出版社,1996:33673368.

　　[5]GABLER B, LO HMANN C P. Hypopyon after repeated transplantation of human ainuioticmemblane onto the cornealsurface[J]. Ophthalmology, 2000,107(7):13441346.

　　[6]陈剑,丁琦,徐锦堂,等. 新鲜羊膜移植术治疗早期碱烧伤对角膜新生血管上皮愈合的影响[J]. 中国实用眼科杂志, 2002,20(3):208210.

　　[7]石英,殷汝桂,江英姿. 新鲜羊膜与保存羊膜移植重建眼表的初步报告[J]. 中国实用眼科杂志, 2001,19(8):607609.

　　[8]邱培瑾,姚克,陈茂华.羊膜移植抑制兔角膜碱烧伤后新鲜血管增殖的研究[J]. 眼科研究, 2004,22(3):243246.

　　[9]ADDS P J, HUNT C J, DART J K. Amnioticmenbrance grafts,fresh of frozen? A clincical and in vitro comparison[J]. Br J Ophthalmol, 2001,85(8):905907.

作者单位：青岛市第八人民医院眼科中心，山东 青岛 266100