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【关键词】 出血；腰大池置管；护理
腰椎置管外引流是神经外科常用的治疗蛛网膜下隙出血、脑室内出血、脑脊液漏、颅内感染等疾病的手段之一，可改善病人的头痛、高热以及脑膜刺激征，并可减少继发的脑积水及脑血管痉挛引起的严重的继发性脑损害。但是腰椎外引流管使用时易出现引流管脱落、打折堵塞，甚至由于接头处漏液继发颅内感染和导致气颅。2004～2007年，我科对46例脑室内出血和蛛网膜下隙出血的病人采用腰椎穿刺置管持续引流的方法治疗，取得了满意的效果，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例病人中，男27例，女19例；年龄17～69岁，平均51岁。动静脉畸形破裂出血者7例，动脉瘤破裂出血者15例，高血压脑出血者16例，脑外伤者8例。均并发脑室出血或蛛网膜下隙出血，大部分病人入院后曾行脑室外引流术或开颅手术。
1.2 治疗方法
在病人腰3～4或腰4～5椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，将直径1 mm的细塑料管放入腰椎管蛛网膜下隙内10 cm，观察管内脑脊液呈流通状态后，以手术薄膜或宽胶布将塑料管固定于腰部一侧。
1.3 治疗结果
46例蛛网膜下隙出血或脑室出血病人经腰椎置管外引流治疗后，头痛明显减轻至消失，血性脑脊液转清，脑膜刺激征消除，体温恢复正常。引流管引流时间为3～16 d，平均11 d；平均引流量150～200 mL/d。无1例发生继发性颅内感染及气颅、脑疝等并发症。2例病人因引流时间过长，拔管后出现脑脊液漏，在引流口处缝合一针后治愈。
2 护理体会
脑室出血和蛛网膜下隙出血病人有20%～25%发生脑积水。血细胞直接刺激和血细胞破裂产生的缩血管物质，如5羟色胺、儿茶酚胺等的释放均可引起严重的脑血管痉挛，造成脑缺血及继发脑损害。腰池持续引流能缓慢放出脑脊液，降低颅内压， 减轻脑膜刺激，及早清除红细胞裂解释放出缩血管物质，刺激脑脊液分泌以稀释血性脑脊液。从而提高病人的生存质量，是一种安全、有效、微创治疗方法。
2.1 心理护理
术前应向病人及其家属详细说明腰椎置管外引流治疗的必要性、方法及治疗后可能出现的不适症状。指导病人配合日常的翻身护理，说明绝对卧床的必要性。对精神较紧张的病人，可适量应用镇静剂。
2.2 生命体征的观察
根据病人的病情定时监测生命体征，观察神志、瞳孔变化，认真倾听其主诉，如有异常及时通知医生。
2.3 防止并发症发生
正常人24 h脑脊液的分泌量为500 mL左右。文献报道持续引流量应控制在每小时15 mL，每日350 mL左右。去骨瓣减压的病人需注意观察骨窗压力，防止骨窗过度塌陷。不宜短时间内过快地大量引流脑脊液，以防止颅内压力的骤然大幅度变化而诱发脑疝或导致大脑皮质桥静脉撕裂出血引起颅内血肿。要根据每日的引流量调整引流袋的悬吊高度，引流袋一般悬吊于双耳连线上15 cm水平。过度引流可引起低颅压，严重时可因脑疝而致病情突然加重。
2.4 引流管护理
特别要注意引流管接口处有无漏液，避免引流管呈锐角弯曲或扭曲，并在置管时在留置管皮肤出口下缘放1个小棉球，防止引流管打折。在为病人翻身之前应先观察引流管固定胶布是否脱落或粘在床上，以免扯脱引流管。在引流管末端插入2～3 mm长的10 mL注射器针芯可以减少引流管漏液和脱开的发生。
2.5 保持腰池引流管通畅
腰池持续引流能使沉积在蛛网膜颗粒上的血细胞排出体外，保持脑脊液循环通路畅通无阻，促进脑脊液循环，有效减少因蛛网膜下隙出血和脑室内出血后脑脊液吸收障碍而导致的交通性脑积水。因我们采用的引流管管径较细，当脑脊液蛋白含量过高或坏死组织进入管腔，易发生引流管堵塞。此时可在严格无菌操作技术下，用注射器以5 mL生理盐水冲洗，引流管多能再通，如冲洗后仍不通则拔除引流管，48 h后可换另一腰椎间隙重新置管。
2.6 精细护理严防感染
由于引流管放置时间常为2周左右，预防逆行感染至关重要。护理中应做到：①每日用消毒剂行空气消毒，每日对床位用消毒剂湿擦湿扫消毒2次；②引流袋应每日更换；③引流管出皮肤处、硬膜外导管与调节阀接口处每日用碘酒消毒2次，消毒后用无菌纱布包裹；④进行各种操作如抽液、冲洗时，应严格无菌操作；⑤若引流液呈浑浊或有絮状物，出现体温升高不退等情况，应及时通知医生。每日或隔日一次行脑脊液常规检查，每周至少一次行细菌培养加药敏试验。一旦确诊感染需全身抗生素治疗时，可经引流管内注射敏感抗生素。
2.7 拔管指征
观察引流液的性状变化：蛛网膜内出血和蛛网膜下隙出血的护理要点如下：①密切观察病人的意识和生命体征的变化，如病人出现意识淡漠、头晕、恶心、呕吐，特别是起坐时症状加剧，应马上提高引流袋到双耳线平面以上15 cm水平；②如病人头痛加剧，意识障碍和(或)进行性加重时，应注意有脑疝或过度低颅压引起桥静脉的撕裂导致颅内出血，立刻通知医生；③如发现引流不通畅时应予抽吸和冲洗管道排出堵塞物；④换床单和帮病人翻身及擦背时应注意保护引流管，防止牵拉导致管道的脱出；⑤预防继发感染，严格无菌操作，限制探视，保持病区环境清洁。
作者单位：青岛大学医学院附属医院神经外科,山东 青岛 266003