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【摘要】 目的 探讨应用SNODGRASS尿道成形术治疗先天性尿道下裂的效果。方法 对2003～2007年我院应用SNODGRASS尿道成形术治疗的先天性尿道下裂病儿42例的临床资料进行回顾分析，其中冠状沟型30例，阴茎体型12例。本组34例病儿术前无阴茎下弯，6例有轻度下弯，2例明显下弯。结果 术后随访6～30个月，42例中治愈36例（90％），阴茎伸直，外形美观，尿道口开口正位，排尿通畅。术后并发尿道瘘6例，均修补成功。结论 SNODGRASS尿道成形术治疗阴茎尿道下裂操作简单，手术时间短，术后外形效果好，并发症少。
【关键词】 尿道下裂 尿瘘 泌尿外科手术 男性
SNODGRASS URETHROPLASTY FOR CONGENITAL HYPOSPADIAS
WANG JUN, SUN FU²TAO, MA YU²KUN
(Department of Pediatric Surgery, People’s Hospital of Linyi, Linyi 276003, China);
［ABSTRACT］ Objective To assess SNODGRASS urethroplasty for hypospadias and urinary fistula. Methods A retrospective review of hypospadias and urinary fistula in 42 cases treated, by using SNODGRASS urethroplasty, from 2002-2007 was done. Of 42 cases, 30 were coronal and 12 penile type. No curvature, slight curvature and obvious curvature of the penis were recorded in 34, six and two cases, respectively. Results Followed up for six to 30 months showed the appearance and function of the newurinary meatus was satisfactory in 36 cases. Urethrocutaneous fistula occurred in six patients had been corrected. Conclusion Snodgrass repair for hypospadias is simple to manipulate with short operation time, good results and few complications.
［KEY WORDS］ Hypospadias; Urinary fistula; Urologic operation, male
尿道下裂是小儿泌尿外科常见的先天性畸形，病因复杂，发病率呈逐年上升趋势，手术方式多种多样，疗效也不尽相同。SNODGRASS于1994年提出尿道板切开卷管尿道成形手术（SNODGRASS尿道成形术），该术式以良好的手术效果和相对简单的手术操作得到迅速推广，被广大医师接受。2003～2007年，我院应用SNODGRASS尿道成形术治疗先天性尿道下裂42例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
先天性尿道下裂病儿42例，年龄为1.0～1.5岁。其中冠状沟型30例，阴茎体型12例。
1.2 手术方法
阴茎头缝牵引线，经尿道口插入F8或F10多孔硅胶导管，有远端膜性尿道者，切开膜性尿道至海绵体尿道。沿尿道外口向阴茎远端做U形切口，近端距尿道外口2 mm左右，远端至阴茎头，尿道板的宽度一般取6～8 mm。冠状沟下0.5 cm半环形切开，包皮内板于Buck筋膜浅层套状剥离包皮至阴茎根部。皮肤腹侧尽量保留皮下筋膜于阴茎体上，松解阴茎腹侧纤维索带，然后于尿道板正中位置，行纵行全层切开，深至白膜，尿道板展开宽度达1.2～1.6 cm。用6²0可吸收线，间断或连续缝合，形成新尿道，近尿道口处间断缝合。对并发阴茎下弯的尿道下裂，若包皮脱套后阴茎下弯不能矫正，必须行人工阴茎勃起试验，以确定其下弯部位及程度，然后在下弯弧度最下处，与对面阴茎背侧2点钟或10点钟处用4²0聚丙烯缝线，间断缝合2～3针，最后再次行人工勃起试验，以确定阴茎下弯已纠正。松解龟头两侧翼包裹尿道口，截取背侧包皮内板将其翻转至阴茎腹侧，切除内板组织，将其带蒂的皮下组织覆盖成形尿道，背侧包皮纵行切开转到腹侧修剪缝合。手术修补尿道缺损1.2～4.6 cm，阴茎体用绷带加压包扎1圈。手术平均时间为80 min。5～7 d去除敷料，10～14 d拔出尿管。
2 结果
术后随访6～30个月，一次手术成功者36例。42例中出现尿道瘘者6例，6个月行尿道瘘修补手术均成功。全组病儿均排尿通畅，无尿道狭窄及憩室，阴茎外观接近正常，尿道外口位置正常，呈纵行裂隙状。
3 讨论
尿道下裂是男性泌尿系统常见的先天性畸形之一，发病率约为1/3 000,近年来发病率呈上升趋势。手术方式有多种，但效果均不理想。SNODGRASS[1]在1994年首先报道将尿道中线切开卷管的尿道成形术，最早用于无阴茎下弯且尿道开口较远的病儿，此后该术式逐渐扩展至阴茎体近段和阴茎阴囊且有下弯的尿道下裂，因其手术操作简便，成功率高，成为当今欧美治疗尿道下裂的一种重要术式。近年我国也开始应用此术式治疗尿道下裂，国内陈方等[2]首先报道应用该术式治疗尿道下裂，取得良好效果。
SNODGRASS手术的重要步骤是处理阴茎下弯[3]。近几年对尿道板组织结构的研究显示，尿道板中有血管、结缔组织，而没有纤维索带或发育不良的组织，因此分析阴茎下弯的原因可能和阴茎背侧与腹侧海绵体发育束缚阴茎因素有关，应用阴茎背侧2点钟或10点钟处白膜折叠术，可矫正轻中度阴茎下弯。本组5例阴茎下弯病儿阴茎背侧白膜折叠后完全纠正下弯，效果较好。对于阴茎下弯的尿道下裂经充分游离尿道板两侧的组织进行阴茎背侧白膜折叠术后，阴茎下弯仍不能纠正者，为伸直阴茎而只能横断尿道板，应改用带蒂包皮内板作尿道成形。BASKIN等[4]对尿道板的组织学研究显示，尿道板黏膜皮下层有丰富的血液循环，由平滑肌和胶原组成，没有纤维条索和发育不良纤维组织，证实该术式设计的合理性。BLEUSTEIN等[5]的动物实验证实，尿道板纵行切开后的创面愈合是上皮再生过程，无纤维结缔组织形成。SNODGRASS等[6]对13例该病病儿用尿道镜检查，未发现背侧尿道瘢痕，尿道板中线切开处愈合时，依靠两侧尿道板切缘上皮细胞爬行覆盖创面，避免了缝线缝合后瘢痕形成导致的狭窄。另外，新尿道的背侧是完整而连续的上皮组织，腹侧尿道板切缘纵向关闭，愈合时不会产生环行瘢痕狭窄，因而没有实际的吻合口，所以该术式发生尿道狭窄的机会较少，一般不需要尿道扩张。病理证实，尿道板纵切卷管形成的新尿道，其切开处由正常尿道上皮构成，不是瘢痕愈合。
SNODGRASS手术的重要步骤是尿道板正中的纵行劈开必须深达白膜，甚至应看到紫葡萄颜色的海绵体鼓起，这样才能使尿道板向两侧充分扩展，宽度大约增加至1.2～1.5 cm，可无张力地包绕尿道形成新的尿道；尿道背侧纵切加深尿道沟，使成形尿道外口美观，呈纵裂状，类似正常尿道外口。手术中应游离龟头两翼，尿道外口处不要缝合过紧，以免发生尿道外口狭窄。如切开深度不够，尿道板不能充分扩张，术后易发生尿道裂开、尿瘘、尿道狭窄等并发症。
保障SNODGRASS手术成功、减少并发症的另一个重要因素是做好新成形尿道板的附加覆盖层，前期手术对此点认识不足，部分覆盖层欠佳或未作覆盖，致使前期尿瘘发生率高；后期手术采用背侧包皮下带蒂的筋膜瓣转移至腹侧的方法覆盖成形尿道，增加了局部血运，降低了尿瘘发生率。 对尿道下裂形成术失败、所剩皮肤极少者，SNODGRASS尿道成形术尤为适宜[7]。本组6例第一次手术失败者均再次行SNODGRASS手术获得成功。
综上所述，SNODGRASS尿道成形术治疗近端型无或有轻中度阴茎下弯、尿道板发育良好的先天性尿道下裂及其尿瘘，术后保留了尿道板，操作简单，并发症少，手术成形效果好，值得临床推广。
【参考文献】
[1]SNODGRASS W. Tubularized, incised plate urethroplasy for distal hypospadias[J]. J Urol, 1994,1851(2):4642465.
[2]陈方,薛皓亮.尿道板纵切卷管尿道成形在尿道下裂的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2001,22(7):3952397.
[3]SNODGRASS W, KOYLE M, MANZONI G, et al. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias [J]. Juro, 1998,159:212922131.
[4]BASKIN L, EROL A, YING M L, et al. Anatomic studies of hypospadias [J]. J Urol, 1998,160:110821115.
[5]BLEUSTEIN C B, ESPOSITO M P, SOSLOW E A, et al. Meclanism of healing following the Snodgrass repair[J]. J Urol, 2001,165(1):2772279.
[6]SNODGRASS W, PALTERSON K, BLAIRE J C, et al. Histology of the urethral plate implications for hypospadias repair[J]. J Urol, 2000,164(3):9882990.
[7]SNODGRASS W, LORENZO A. Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias[J]. B JU Int, 2002,89(1):90293.
作者单位：临沂市人民医院小儿外科，山东 临沂 276003