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【摘要】 目的 探讨脑脊液置换治疗老年人自发性蛛网膜下隙出血（SAH）的临床价值。方法 将76例SAH病人随机分成治疗组(n=38)和对照组(n=38)，两组均给予内科常规药物治疗。在此基础上，治疗组加用脑脊液置换术。治疗4周后比较两组临床疗效、临床症状持续时间及并发症发生情况。结果 治疗组临床疗效优于对照组，临床症状持续时间短于对照组，脑血管痉挛、脑积水和死亡发生率低于对照组，差异均有统计学意义(uc=6.567，t=9.686～19.713，χ2=3.952～6.725，P<0.05)；再出血发生率治疗组与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=1.815，P>0.05）。结论 脑脊液置换治疗老年人SAH安全、有效。
【关键词】 蛛网膜下腔出血 脑脊液置换 血管痉挛 颅内 治疗结果
THE EFFICACY OF CEREBROSPINAL FLUID REPLACEMENT FOR TREATMENT OF AGED PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE
TIAN QIANG, LI ZHEN, ZHANG MEI²ZENG
(Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
［ABSTRACT］ Objective To assess the clinical value of cerebrospinal fluid (CSF) replacement in the treatment of the aged with subarachnoid hemorrhage (SAH). Methods Seventy²six SAH patients were equally divided into treatment group and control group in random and a routine medication was given. CSF replacement was added to the treatment group. The therapeutic efficacy, duration of symptoms, and complications were compared between the two groups after four weeks of therapy. ResultsThe therapeutic outcomes were superior in treatment group to the control in terms of shorter duration of symptoms, lower incidence of cerebral vascular spasm (CVS) and hydrocephalus (uc=6.567,t=9.686-19.713,χ2=3.952-6.725,P<0.05) except for the recurrence rate of hemorrhage (χ2=1.815,P>0.05). Conclusion CSF replacement is safe and effective for treatment of SAH in the aged.
［KEY WORDS］ Subarachnoid hemorrhage; Cerebrospinal fluid replacement; Vasospasm, intracranial; Treatment outcome
蛛网膜下隙出血（SAH）是神经内科常见病、多发病，患病率约为31/10万[1]。SAH急性期易并发脑积水和脑血管痉挛（CVS），直接影响病人预后。为探讨内科保守治疗老年SAH的有效方法，我们对SAH老年病人在内科常规治疗的基础上加用腰穿脑脊液（CSF）置换治疗，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
SAH病人76例，为2006年6月～2008年6月青岛大学医学院附属医院神经内科住院治疗病人，均符合中华医学会第四次脑血管病会议确定的诊断标准[2]。病人均为首次发病，发病24 h内入院，年龄大于60岁，且签署知情同意书，经颅脑CT、腰椎穿刺证实。随机分为两组，对照组38例，男22例，女16例；年龄60～72岁，平均66.4岁；按HUNT和HESS分级[3]：Ⅰ级13例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例；依据CT按FISHER分级：1级3例，2级15例，3级13例，4级7例。治疗组38例，男20例，女18例；年龄60～75岁，平均63.8岁；按HUNT和HESS分级:Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例；FISHER分级：1级2例，2级13例，3级15例，4级8例。排除已有呼吸、循环衰竭者，并发严重心、肾疾病者，HUNT和HESS分级Ⅴ级者，慢性枕骨大孔疝先兆者，有腰穿禁忌证者。两组一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2 治疗方法
两组SAH病人均给予镇静止痛、脱水、止血、应用钙离子拮抗剂及防止感染等常规治疗。在此基础上，治疗组加用CSF置换术，具体方法如下: 常规腰椎穿刺后测CSF初压，缓慢放出血性脑脊液10 mL后，再缓慢回注等量生理盐水，反复4次，共放出血性CSF总量小于40mL，隔天置换1次，直至CSF变清、细胞数和蛋白质正常为止。其中置换4次1例,5次9例， 8次10例，9～10次12例，10次以上6例，平均每人置换9次。
1.3 观察指标及方法
1.3.1 疗效判定标准 治疗4周后,根据全国第四届脑血管病学术会议制定的临床疗效评定标准[4]判定疗效。①基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为0级；②显著有效:功能缺损评分减少46%～90%,病残程度为1～3级；③有效:功能缺损评分减少18%～45%；④无变化: 功能缺损评分无变化或增减17%以下；⑤恶化:功能缺损评分增加18%以上;死亡。
1.3.2 并发症 根据病人临床症状、头颅CT和经颅多普勒（TCD）检查判定有无脑积水和CVS存在，观察病人有无再次出血、肺部感染、上消化道出血及治疗期间临床主要症状持续时间。
1.4 统计学方法
应用PPMS 1.5[5]统计学软件进行数据处理，计量资料比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验及秩和检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗组基本痊愈7例，显著有效4例，有效7例，无效15例，死亡5例，治疗组分别为12、8、10、6、2例，两组比较，差异有显著性（uc=2.552，P<0.05）。
2.2 主要症状持续时间
两组头痛、颈项强直、脑脊液恢复时间比较，差异均有显著性(t=9.686～19.713，P<0.05),见表1。
2.3 主要并发症
与对照组比较，治疗组脑积水、CVS、死亡发生率明显低，差异有统计学意义(χ2=3.952～6.725，P<0.05)；再出血发生率比较，差异无显著性（χ2=1.815，P>0.05)。见表2。
表1 两组主要症状持续时间比较（略）
与对照组比较，*t=9.686～19.713，P<0.05
表2 两组主要并发症比较（略）
与对照组比较，*χ2=3.952～6.725，P<0.05
3 讨论
SAH是一种常见的脑血管病，主要发病年龄为40～70岁。CVS、脑积水、再出血是其最常见的并发症，多于发病后1月内出现，特别是CVS发生率高达33.0%～66.0%[1]，常引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害，这也是造成病人死亡和致残的主要原因。目前认为SAH并发症的发生率及严重程度与出血的部位、血液在蛛网膜下隙存留的时间有密切关系。SAH后，血液可直接刺激血管引起脑血管自身调节血流功能受损，支配血管壁的神经末梢过度释放收缩性递质，导致CVS[6]。并且随着时间的推移，大量红细胞开始溶解，释放一系列血管收缩因子，如花生四烯酸、神经肽Y、一氧化氮(NO)、氧合血红蛋白(Oxyhb)、5²羟色胺、儿茶酚胺、内皮素等，延长血管收缩使CVS产生并持续较长时间，其中因子Oxyhb是致CVS持续发展的一个关键因素[7]。同时，SAH后颅内压力增高，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛细胞间的小沟，使脑脊液的回流吸收受阻，是继发脑积水的主要原因。因此，尽早清除蛛网膜下隙的血液，减少血细胞分解所产生的Oxyhb、内皮素等化学因子的刺激及血液本身的机械刺激，可以迅速缓解临床症状，有效预防并发症的发生，是改善病人预后的关键。
中青年SAH病人的病因主要是动脉瘤和动静脉畸形，因此治疗以脑血管造影后手术为主，而老年病人的病因主要是动脉粥样硬化和高血压所致的梭状动脉瘤。鉴于老年SAH自身病因病理特征，多采取内科保守治疗。有研究认为，在SAH不能给予病因治疗前，进行脑脊液置换不失为一种有效缓解症状、降低并发症的治疗方法[8]。本文观察结果显示，SAH在内科治疗基础上经脑脊液置换术后，临床症状改善，临床疗效明显优于对照组，CVS、脑积水等并发症发生率明显低于对照组。表明脑脊液置换可以使病人头痛、颈项强直等症状迅速缓解，减少脑积水和CVS发生。但再出血的发生率两组间差异无统计学意义，可能与腰穿脑脊液置换后颅内压下降，动脉瘤内外压力差增大，易导致动脉瘤再破裂出血有关。脑脊液置换疗法的机制主要是通过直接排除蛛网膜下隙的血液，减少红细胞分解后产生的Oxyhb、内皮素等化学因子的刺激及血液本身对脑膜的机械刺激，降低颅内压，缓解头痛，减轻脑积水，预防CVS发生。同时，鞘内注射地塞米松可以减轻血液刺激引起的化学性脑膜炎症反应，减轻脑组织粘连和机化，从而改善脑脊液循环，减少脑积水的发生。因此，只要严格无菌操作，控制脑脊液释放速度，逐步降低颅内压可避免一定潜在危险因素。对于无法及时有效手术治疗的SAH病人，在内科常规治疗的基础上采用腰穿脑脊液置换术治疗是一种安全、有效的措施。
【参考文献】
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作者单位：青岛大学医学院附属医院,山东 青岛 266003 神经内科; 脑血管病研究所