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【摘要】 目的 了解蝶窦CT图像和实体解剖的区别，为蝶窦手术提供解剖学和影像学资料。方法 采用CT技术和断层解剖方法，对15例尸头和50例颅骨标本蝶窦的形态、类型、径线、毗邻等进行观察。结果 蝶窦的前后径大于上下径，上壁和前壁薄，下壁和后壁较厚。在蝶窦CT水平层面上可清楚显示其气化类型，前后壁、两侧壁及中隔的位置、厚度、毗邻；在冠状层面上可显示上、下壁厚度及上壁与垂体、颈内动脉的关系。蝶窦内可见管型视神经管隆起和管型颈内动脉隆起,其出现率分别为23.8%和21.9%。视神经管隆起仅见于发育良好的枕鞍型和全鞍型蝶窦，一般后壁较薄，最薄者仅为0.6 mm。结论 蝶窦的气化程度差异较大，视神经、颈内动脉可向窦腔内突入。发育良好的枕鞍型和全鞍型蝶窦与脑干间仅隔以纸样薄骨板。经蝶窦入路手术，应控制手术操作范围，避免损伤操作范围及毗邻结构。
【关键词】 蝶窦 解剖学 横断面 体层摄影术 X线计算机
随着显微外科技术和内镜技术的发展，经蝶窦可以开展多种外科手术，如经蝶窦垂体手术、经蝶窦视神经管区手术、经蝶窦海绵窦手术、经蝶窦上颌神经切断术等〖1～6〗。由于蝶窦的气化程度同手术进路关系密切，加之蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉毗邻，被认为是内镜手术最危险的区域之一［3］。因此，熟悉蝶窦的影像学特征及解剖毗邻，将有助于蝶窦有关手术的开展和避免严重并发症的发生。近年来，不少学者对蝶窦的解剖与临床进行了研究，但关于同一组标本蝶窦的CT与断层解剖的比较资料尚少。本文对同一组标本蝶窦的CT及断层解剖进行了对比研究，以期为蝶窦有关手术提供参考。
1 材料和方法
选取15例经40 g/L甲醛溶液固定的完整成年无明显病变的尸头标本。首先利用美国GE公司生产的Prospeed AI螺旋CT机对蝶窦进行轴位和冠状位扫描。轴位扫描以毗耳线为标准基线向上进行，冠状扫描垂直于毗耳线，从外耳门前缘前2 cm处开始向前扫描，层厚均为3 mm。之后，将尸头鼻腔内注满水置入-18 ℃低温冰箱内冷冻72 h后，利用钢锯行蝶窦的解剖断层，其中10例尸头行水平断层，5例尸头行冠状断层，层厚均为6 mm，锯路消耗0.5 mm。将蝶窦的CT扫描图像与相对应的解剖断层标本蝶窦的形态特征、径线、毗邻分别进行对比、观察和测量。前后径为蝶窦前壁切缘中点到后壁切缘中点的距离，上下径为蝶窦上壁切缘中点到下壁切缘中点之间的距离，蝶窦各壁厚度为各壁中份的厚度。
选取50例完整成年干燥颅骨，正中矢状位锯开，对蝶窦的气化、分隔、周围毗邻结构进行观察、分类，对蝶窦的径线、各壁的厚度进行测量。
2 结 果
2.1 蝶窦的分类及类型
参照文献〖5,6〗的分类分型标准，50例干燥颅骨两侧蝶窦腔气化程度基本一致的（相同类蝶窦）23例(46.0%)，两侧蝶窦腔气化程度不一致的（不同类蝶窦）27例（54.0%）。相同类蝶窦者又分为5型：未发育型1例（2.0%），鞍前型2例（4.0%），半鞍型4例（8.0%），全鞍型14例（28.0%），枕鞍型2例（4.0%）。不同类型蝶窦按两侧窦腔气化程度分为7种组合类型：甲介-鞍前型1例(2.0%)，鞍前-半鞍型3例（6.0%）、鞍前-全鞍型3例（6.0%）、鞍前-枕鞍型4例（8.0%）、半鞍-全鞍型7例（14.0%）、半鞍-枕鞍型5例（10.0%）、全鞍-枕鞍型4例（8.0%）。在相同类蝶窦中，气化良好的蝶窦（半鞍型、全鞍型和枕鞍型）19例（38.0%），而气化不良的蝶窦（未发育型、甲介-鞍前型、鞍前型）4例（8.0%）。在27例不同类蝶窦中，两侧窦腔均气化良好的蝶窦有15例（30.0%），一侧气化不良、而另一侧气化良好的蝶窦有12例（24.0%）。
2.2 蝶窦的CT表现
在蝶窦CT轴位层面上可清楚显示蝶窦的气化类型，也可显示蝶窦前后壁、两侧壁及中隔的位置、形态、厚度、毗邻（图1）；在冠状层面上可显示蝶窦上、下壁厚度及上壁与垂体、颈内动脉的关系（图2）。在上述两种CT层面上均可见蝶窦内视神经管隆起和颈内动脉隆起。视神经管隆起仅见于发育良好的鞍前型和全鞍型蝶窦。发育良好的鞍前型、全鞍型蝶窦与脑干间仅隔一薄骨板。CT显示结构与相应断层解剖所见结构形态基本一致（图1、2）。
2.3 蝶窦的径线和各壁厚度
2.3.1 干燥颅骨蝶窦各指标测量结果 50个干燥颅骨正中矢状切开标本蝶窦的前后径、上下径及各壁厚度测量结果见表1、2。
2.3.2 尸头蝶窦断层标本不同层面的径线 以听眦线为基准线，通过两侧基准线的平面为第1水平断面（HP1），依次向上为第2水平面（HP2）、第3水平面（HP3）、第4水平面（HP4）以及第5水平面（HP5）。蝶窦可出现在HP1～ HP3平面上，其中在HP1平面可见蝶窦者8例（40.0%），在HP2平面可见蝶窦者20例（100.0%），在HP3平面可见蝶窦者4例（20.0%）。在不同水平断面上，蝶窦的前后径为蝶窦前壁中点到后壁中点的距离。内外径为蝶窦外侧壁中点到中隔的距离。见表3。总横径为一侧蝶窦外侧壁中点到对侧蝶窦外侧壁中点之间的距离，总前后径为蝶窦水平面与正中矢状面交线前后端之间的距离。在HP2平面上总横径为9.7～28.0 mm,平均（21.1±7.1)mm；总前后径为19.8～39.4 mm，平均（25.8±6.0)mm。从外耳门前缘2 cm处垂直于基准线的第1个冠状面为CP1，依次向前第2、3个冠状面为CP2、CP3。不同冠状面上，蝶窦的上下径为通过蝶窦顶壁中点与底壁中点之间的距离，内外径为蝶窦外侧壁中点到中隔的距离。见表4。
2.4 蝶窦中隔
结合CT片和解剖断层标本对蝶窦中隔进行观察，本文15例尸头两侧蝶窦间均有中隔存在，中隔多呈矢状位，有的呈不同程度的斜位，中隔的上缘和（或）下缘，前缘和（或）后缘均有不同程度的偏离中线，有2例（13.3%）的中隔在前缘位于中线上，后缘附着在颈内动脉隆起处（图1）。除存在中隔外，每侧窦内再有间隔者占7例（35.5%），间隔可为左右间隔及上下间隔，间隔的形状、大小、厚度、位置及完整性方面均有很大差异。
2.5 蝶窦外侧壁的有关结构
蝶窦外侧壁与视神经管和颈内动脉等结构关系密切。100侧干燥骨标本和30侧尸头标本共见管型视神经管隆起（视神经管1/2以上周径突出于窦内）31例（23.8%）；低隆起型视神经管隆起（视神经管周径突出于窦内部分小于1/2）23例（18.7%)；相邻无隆起型（视神经管与蝶窦腔仅隔一薄骨板，窦腔内未见隆起）24例(19.4%)。参照视神经管隆起的分型标准，管型颈内动脉隆起28例(21.9%)；低隆起型23例(18.7%)；相邻无隆起型15例(13.0%)。本组标本未见开放型视神经管隆起或开放型颈内动脉隆起。表1 干燥颅骨蝶窦的径线〖d/mm,±s(最小～最大)〗 表3 水平断面上蝶窦内径线〖d/mm,±s(最小～最大)〗表4 冠状断面上蝶窦内径线〖d/mm,±s(最小～最大)〗
3 讨 论
3.1 蝶窦的CT检查及分类、分型的临床意义
蝶窦的气化类型与内镜蝶窦及蝶鞍区手术进路关系密切〖8,9〗，在内镜下蝶窦及蝶鞍区手术之前，必须进行CT等影像学检查，以确定蝶窦的气化类型，决定可否施行蝶窦手术。本文研究结果显示，在蝶窦CT的水平层面上可清楚显示蝶窦的气化类型，也可显示蝶窦前后壁、两侧壁及中隔的位置、形态、厚度、毗邻。在冠状层面上可显示蝶窦上、下壁厚度及上壁与垂体、颈内动脉等结构的关系，从而为经蝶窦手术进路提供指导。视神经管隆起仅见于发育良好的鞍前型和全鞍型蝶窦，发育良好的枕鞍型和全鞍型蝶窦的后壁较薄，最薄者仅为0.6 mm，此类蝶窦手术应避免穿破后壁而损伤脑干。
3.2 蝶窦的中隔及临床意义
在蝶窦水平和冠状断层标本或CT片上均可见蝶窦中隔，中隔多有不同程度的偏曲。本文观察到在相同类型的蝶窦中，中隔接近正中矢状位；在不同类型的蝶窦中，中隔多偏向一侧。另外，本文利用CT技术和解剖断层技术对蝶窦进行观察，见窦内有间隔者占35.5%。不同标本蝶窦中隔及窦内间隔在形状、大小、厚度、位置及完整性方面均有很大的变异，窦内间隔多不完善。部分蝶窦中隔在前部位于中线上，后部附着在颈内动脉隆起处。因此，经鼻蝶窦蝶鞍区手术时，不可以蝶窦中隔作为中线标志。而对于斜位或冠状位中隔，术中需切除中隔后方能抵达鞍底，手术时要注意识别和处理中隔和窦内间隔。
3.3 蝶窦外侧壁的有关结构及临床意义
视神经管隆起在蝶窦侧壁的前上部，上颌神经管隆起在蝶窦侧壁的中下部，颈内动脉隆起的鞍后段、鞍下段及鞍前段分别位于蝶窦侧壁的后部，鞍底下部及与鞍前壁交界处，各隆起与相应神经血管的走行一致［１］。由于蝶窦侧壁与颈内动脉、海绵窦、视神经及上颌神经的解剖关系密切，神经血管附着于蝶窦侧壁的颅腔面，在骨壁上形成压迹，并突入到蝶窦腔内形成隆起。本文观察显示，气化越好的蝶窦，其外侧壁与之相邻的颈内动脉、海绵窦、视神经等结构与蝶窦的关系越密切，手术损伤的机会也越大。有文献报道，视神经管隆起和颈内动脉隆起可有骨质缺损，此时，视神经管隆起和颈内动脉可部分暴露于蝶窦内［10］。在开展蝶窦手术时，应注意保护上述结构
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作者单位：青岛大学医学院人体解剖学教研室，山东 青岛 266021