螺旋CT及术中胆管造影在先天性胆管扩张症诊疗中的作用

【摘要】  目的 探讨螺旋CT 及术中胆管造影在先天性胆管扩张症诊疗中的作用。方法 对2004年1月～2009年1月来我科手术治疗的先天性胆管扩张症病儿65例进行分析、总结。全部病例术前均行螺旋CT检查和术中胆管造影检查,以辅助指导手术的具体操作。结果 CT检查显示，65例中囊肿型42例（其中并发肝内胆管不同程度扩张或狭窄15例），梭状型23例。60例获得清晰的胆管造影图像，胰胆管共同通道过长46例，胰胆管合流角度异常4例，迷走胆管 2例。全组病儿术后7～12 d治愈出院。结论 螺旋CT 及术中胆管造影有助于指导先天性胆管扩张症，特别是并发特殊病变病儿的具体手术操作的施行。

【关键词】  先天性胆管扩张症；体层摄影术,螺旋计算机；胰胆管造影术；胆道外科手术

SPIRAL COMPUTERIZED TOMOGRAPHY AND INTRAOPERATIVE CHOLANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONGENITAL BILIARY DILATATION DING WENLIANG, DONG QIAN, YANG CHUANMIN, et al (Department of Pediatric Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); ［ABSTRACT］ Objective To investigate the role of spiral computerized tomography (SCT) and intraoperative cholangiography (IC) in the diagnosis and treatment of congenital biliary dilatation. Methods The data of 65 patients with congenital biliary dilatation (CBD) treated surgically, from Jan. 2004 to Jan. 2009, were analyzed and summarized. All the patients underwent preoperative SCT and intraoperative IC, to guide specific performance at surgery. Results Of 65 cases, cysttype was found in 42 on SCT (15 cases with different extent intrahepatic bile duct dilatation or stenosis) and fusiform in 23. A clear cholangiogram was obtained in 60 patients, in which, an excess pancreaticobiliary common passage was noted in 46 cases, anomalous angle junction of pancreaticobiliary duct in four and aberrant bileduct in two. All the sick children were cured and discharged on day 7-12 postoperatively. Conclusion Spiral CT and intraoperative cholangiography are helpful in detection and therapy of congenital biliary dilatation, especially for the patients with special conditions.

    ［KEY WORDS］ Congenital biliary dilatation;  Tomography, spiral computed; Cholangiopancreatography; Biliary tract surgical procedures

    先天性胆管扩张症（CBD）为临床上最常见的一种先天性胆管畸形，本病影像学检查手段较多，常规B超及CT检查基本可以明确诊断，但临床发现许多病例除了具有胆总管扩张外，尚并发肝内胆管扩张、胆总管末端狭窄、胰胆管合流异常、胰胆结石等畸形，了解这些并发病变对正确的手术方式选择非常重要。本文所有病例均在螺旋CT检查基础上，术中结合胆管造影检查，以良好地显示细小病变，从而指导手术具体施行。现将结果报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    2004年1月～2009年1月,我院收治的先天性胆管扩张症病儿65例, 其中男20例，女45例；年龄1～13岁,平均3.2岁。

    1.2  螺旋CT 检查方法

    设备为美国GE公司16层或64层螺旋CT，检查当日空腹,不能配合的儿童喂服100 g/L的水化氯醛(0.5 mL/kg)，待入睡后检查。于扫描前30 min口服20 g/L的泛影葡胺50～100 mL 充盈胃和小肠。病儿仰卧位，扫描范围包括膈顶至十二指肠水平段，参数一般设定为扫描层厚10 mm,重建层厚5 mm，重建间隔5 mm,扫描时间约10 s[1]。

    1.3  胆管造影的检查方法

    手术入腹后充分暴露胆囊,在胆囊壁以40的丝线行荷包缝合置入头皮针管，先抽出胆汁（行细菌培养和测胰淀粉酶）。后自管中注入200 g/L的泛影葡胺，在10～20 s内注完为宜，且应根据扩张胆管大小或抽出胆汁量而估计注入量。此时病儿右侧卧位，倾斜20°～30°，使用我院移动式C型臂X线机床边拍片[2]。1.4  手术方法

    所有病例均采用扩张胆总管、胆囊切除，肝总管空肠RouxY吻合术[3,4]，并加以肝内胆管和胰胆共同通道的反复生理盐水冲洗[5]。其中肝内胆管扩张并发近端肝内胆管狭窄的病人，行狭窄口或狭窄段纵切横缝的肝门部胆管成形术后，再行成形后的胆肠吻合。扩张胆总管远端与胰胆共同通道较近者，仔细剥离囊肿内壁后结扎缝合。扩张胆总管远端与胰胆共同通道较远者，则仅在共同通道以上予以结扎。迷走胆管病人造影示与肝内主胆管系统相通者，将迷走胆管结扎后行胆肠吻合手术；不相通者，先行迷走胆管与肝总管吻合，再行肝总管空肠RouxY吻合。

    2  结    果

    2.1  螺旋CT诊断

    CT检查示，肝门至胰头区域胆管部分或全程囊性扩张42例，表现为管壁光滑，管腔呈圆形或椭圆形，囊肿大小不一，最大者直径达200 mm，近水样低密度，扩张管腔内胆汁淤积，CT值5 Hu左右,有的可见结石影，CT值略高约30 Hu。其中伴有肝内胆管的多发性囊性或柱状扩张15例，表现为左、右肝管或仅一侧肝管明显扩张，扩张管径不等，约为5～50 mm。其余23例胆总管呈梭状或圆柱状扩张，扩张程度较小，最大直径在30 mm以下，较少有肝内胆管扩张等表现。

    2.2  术中胆管造影

    全组病例均行术中胆管造影，60例得到了清晰的影像，5例造影X线片显示不佳。肝内、外胆管不同程度囊性扩张42例，扩张直径约40～200 mm，为囊肿型。仅表现为胆总管区域轻度囊性或椭圆形扩张23例，直径最大不超过30 mm，呈梭型。42例囊肿型中伴有肝内胆管不同程度扩张15例，直径最大达50 mm，其中6例扩张的肝内胆管汇入肝总管处有明显狭窄，狭窄段远近端囊样扩张，有时呈“葫芦状”。显示清楚的胰胆管共同通道过长46例，表现为胰胆管合流于十二指肠壁外，且合流共同通道长＞5 mm，有的共同通道内有结石影。胰胆管合流角度异常4例，表现为胰管胆管呈直角或钝角汇合。2例呈极少见的迷走胆管，表现为除主胆管系统外，源自肝脏的直接汇入胆总管或囊肿的迷走管道。

    2.3  手术效果

    全组病儿术后7～12 d均治愈出院。

　　3  讨    论

    螺旋CT作为先天性胆管扩张症的术前检查是很必要的，它可以大体明确胆总管扩张的程度、位置，以及有无肝内胆管扩张，扩张的形态及部位等表现[6]。但CT平扫并不能清楚地显示肝内胆管扩张的详细特征，以及胆总管远端、胰胆管合流情况等。三维成像技术又因为有创、需要麻醉、操作复杂等问题制约了其使用，术中胆管造影不失为较好的检查手段。

    术中胆管造影可以明确地了解胆总管形态，特别是其末端的形态及位置，了解肝内胆管的形态，是否并发肝内胆管扩张，有时可以发现较少见的迷走胆管及复杂胆管畸形，根据胆管造影而辅加的手术可有效地减少术后并发症。临床发现,先天性胆管扩张症除肝外胆总管扩张外,30%～46%病人存在肝内胆管扩张[7]。本组并发肝内胆管扩张的病儿，主要表现为自扩张的肝总管向肝内胆管起始端逐渐变细和肝内囊样扩张两种扩张形式。特别是后者，在肝内胆管汇入肝总管的开口处常常表现为瓣膜状、隔膜状或细短管状狭窄。如果囊肿切除、肝总管肠管吻合之后,肝内胆管狭窄的问题未解除,则术后反流至肝内胆管的反流物可能发生潴留,而易引起反流性胆管炎。本组造影显示，6例伴有肝内胆管狭窄，术中根据狭窄情况辅加了肝内胆管成形术。本组造影病儿中50例见到了胰胆管合流异常情况，手术证实65例病儿均存在该种先天性畸形。65例病儿均采用了根治性胰胆管分流胆管重建术。该术式既要切除至胆总管远端,又不能损伤胰胆管共同通道。有时囊肿远端离共同通道很近，有时相当一部分突入至胰腺内,需要渐进性仔细剥离才能将胆总管远端翻出、暴露、结扎，因此造影对胰胆管合流的提示非常重要。造影有时可以发现特殊胆管畸形，迷走胆管为胆管系统发育过程中的正常变异,发生率极低,表现为左右肝管汇合形成肝总管的主胆管系统之外,有另外源自肝脏直接汇入胆囊管或胆总管的迷走管道。可以与主胆管系统相通,或为完全独立引流部分肝脏胆流的管道。对于正常人群可无任何临床意义,但对于并发迷走胆管的先天性胆管扩张症病儿的手术则具有重要意义。如果手术中疏漏迷走胆管的存在,则有可能导致严重的胆漏。如果盲目结扎完全独立引流部分肝脏胆汁的迷走胆管,则有可能引致该段肝脏胆管的完全梗阻而可能发生该段肝脏硬化、感染等严重并发症。本组2例即因行迷走胆管与肝门部肝总管吻合成形术,而避免了手术并发症的发生。

    总之，术前的CT及术中胆管造影相结合可以有效地协助先天性胆管扩张症的手术治疗，特别是术中胆管造影可以发现特殊病变而采取相应辅加手术。现阶段术中胆管造影还未普遍开展，相信随着医疗条件的改善及技术的提高，它将受到越来越多的关注和青睐。

【参考文献】
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[3]TSUCHIDA A, KASUYA K, ENDO M. High risk of bile duct carcinogenesis after primary resection of a congenital biliary dilatation[J]. Oncol Rep, 2003,10(5):11543.

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[6]于安星,周东风,李宏,等. 多层螺旋CT扫描对小肠肿瘤的诊断价值[J]. 齐鲁医学杂志, 2008,23(5):19.

[7]JORDAN P H, GOSS J A, ROSENBERG W R, et al. Some considerations for management of choledochal cysts[J]. Am J Surg, 2004,1547(6):790795.

作者单位：青岛大学医学院附属医院小儿外科，山东 青岛 266003