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【关键词】 亚砷酸;神经母细胞瘤;毒性反应;护理
神经母细胞瘤为较常见的小儿恶性实体瘤,化疗为主要治疗手段。亚砷酸又称砒霜,为传统的毒性药品,通过诱导肿瘤细胞分化和促细胞凋亡起到抗肿瘤作用。亚砷酸治疗神经母细胞瘤的毒性反应已引起人们的普遍关注。现将亚砷酸应用于神经母细胞瘤治疗的毒性反应及护理方法报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年7月～2009年1月我院收治神经母细胞瘤病儿14 例,均符合神经母细胞瘤诊断标准。男9例,女5例;年龄≥7 岁5例,3～6岁7例,<3岁2例。按神经母细胞瘤国际分期(INSS分期)标准分期[1]，Ⅲ期 4 例, Ⅳ期 10 例。均无应用亚砷酸禁忌证。
1.2 治疗方法
14例病儿均给予亚砷酸注射液8～12 mg/m2，稀释于250～500 mL葡萄糖注射液中静脉滴注治疗。每日1次,持续时间4～6 h，连用14～21 d,休息2周后重复。
1.3 毒性反应的观察及结果
1.3.1 观察方法 毒性反应按照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应标准评价,分为0～Ⅳ度。观察病儿皮肤及神经、消化、呼吸、心血管、血液、泌尿等系统的变化,并检测血尿常规、肝肾功能。
1.3.2 结果 本组14例病儿在治疗过程中，12例出现了不同程度的不良反应，如胃肠道反应、皮肤干燥、肝功能损害等,但程度均较轻,无需停药，给予适当支持治疗和护理后症状缓解，继续治疗;1例出现全身水肿，尤其颜面部为重，停药2 d后症状缓解,继续治疗;有1例3次出现腹痛,中断治疗。另有3例出现手指尖麻木感,未发现其他不良反应。
2 护理体会
2.1 心理护理
病儿及家属在接受亚砷酸治疗前处于矛盾的心理状态,不能充分了解治疗中可能出现的毒性反应,对治疗是否有效感到疑惑,此时应向其耐心细致解释治疗方法,介绍治疗成功病例,使其坚定治疗的信心,更好地完成治疗和护理。 使用亚砷酸过程中，除密切观察药物疗效和不良反应外, 应向病儿及家长讲明亚砷酸中毒的主要表现,如早期出现恶心、呕吐、头晕、腹泻等,晚期可出现口中金属味,指(趾)甲出现1～2 mm 宽的白色横纹,嘱其加强自我监测,防止砷中毒的发生。
2.2 血液系统毒性反应的护理
使用亚砷酸治疗最严重的不良反应是白细胞增多症和骨髓抑制,因白细胞过多可引起弥漫性血管内凝血或加重DIC、纤溶亢进,脑血管栓塞引起脑出血。骨髓抑制则表现为血红蛋白下降和白细胞减少。要密切观察血常规、骨髓象,每3 d查一次血常规,要告知病儿及家长经常查血常规的必要性和重要性。对白细胞升高引起的肌肉疼痛, 除按医嘱给予止痛处理外,还可配合穴位及局部按摩。对出现骨髓抑制的病儿,除给予升高红细胞或白细胞数量的药物,还应注意加强护理，预防感染,监测生命体征变化,观察有无发热等异常症状。①对感染的防护：化疗后,室内每天以紫外线照射1 h;减少陪伴;禁止病儿乱串病室;注意病儿皮肤及口腔卫生;如有发热症状,应以物理降温为主,也可用中药退热。②出血的防护：观察出血倾向、出血点分布情况,同时避免病儿紧张、急躁、情绪波动,避免损伤性出血;认真细致进行各项技术操作,熟练掌握各种出血的预防及处理原则。
2.3 消化系统毒性反应的护理
①胃肠道护理：部分病儿在用药的第一天便出现恶心、呕吐、食欲低下等胃肠道症状,应适时安慰病儿,告之胃肠道反应较轻,多在用药10 d后逐渐减轻。在化疗前静滴止吐药可明显减轻呕吐症状。对呕吐严重者,要注意观察应用止吐药的效果,记录呕吐的次数、数量、性质,呕吐后给予漱口。同时,化疗期间膳食应合理, 以高蛋白、高热量、清淡饮食为主，增加花样,刺激病儿食欲;少食多餐,多进食新鲜水果、蔬菜。对严重呕吐难以控制或营养状况差的病儿，给予静脉营养支持治疗或要素膳鼻饲。②肝肾功能监护： 在亚砷酸治疗中可出现不同程度肝功能损害,其中以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高最为常见,应密切观察肝肾功能变化,每周测定肝肾功能2次,并注意水化、碱化尿液。鼓励和督促病儿多饮水，每日饮水量应达2 500 mL以上。观察病儿有无黄疸、乏力、肝区疼痛，及时了解病儿有无砷中毒和肝脏、肾脏的损害。如出现肝功能异常,遵医嘱服用或静脉滴注保肝药物, 嘱病儿卧床休息,一般无需停药,肝功能便可恢复。
2.4 神经系统毒性反应护理
个别病儿在静脉滴注亚砷酸后出现轻度头痛、乏力、失眠等症状，在用药后10～20 d左右出现多发性神经炎症状,但不影响其正常活动,停药后即可消失,告知病儿及家长不必紧张。
2.5 循环系统毒性反应护理
亚砷酸注射液可引发心悸、胸闷,可能导致低钾、低镁血症,从而引起心电图QT间期延长,导致心脏功能异常，严重者有心律失常发生。应注意观察病儿的心脏情况,严格控制输液速度和输液量,采用持续缓慢匀速静脉输注法,保持滴速为每分钟20～40滴,并及时巡视病房,防止输液管折叠或脱出。齐鲁医学杂志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6
2.6 皮肤黏膜毒性反应护理
应用亚砷酸治疗的病儿,多在治疗半个月后出现皮肤病变,临床常表现为皮肤瘙痒、粗糙、皮疹,皮肤红斑样改变,色素沉着,指(趾)甲暗紫色等,一般在停药后逐渐消失。嘱病儿勿搔抓皮肤,用温开水清洁皮肤。还可能出现结膜充血,鼻及咽部明显干燥且极易发生口腔溃疡,可嘱病儿多饮水,用红霉素软膏涂鼻腔, 1 g/L醋酸可的松滴眼液点眼,制霉菌素舌下含化等对症处理,症状即可消失。
2.7 其他
①防止药物外渗： 化疗药物渗漏到血管外可引起周围组织坏死,病儿因年龄小,难以忍受长期、频繁的静脉穿刺。建立良好的静脉通道是治疗的前提,应先用生理盐水建立静脉通路, 亚砷酸输完后再用盐水冲管,输液过程勤观察,注重病儿主诉，以判断有无出现外渗的情况。②PICC管留置期间的护理：每次化疗前注入生理盐水10 mL确认导管通畅，严禁抽回血，以免导管堵塞。静脉输液期间观察穿刺部位有无疼痛、红肿、液体外渗等，治疗过程中应防止损伤导管或将导管拔出,约32.18%的留置PICC管病人出现导管移位，应引起重视。
作者单位：(1 青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003; 2 青岛大学医学院)