18FFDG PET/CT显像在结直肠癌临床诊疗中的应用

【关键词】  结直肠癌

　　结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，在我国，结直肠癌的发病率在消化道肿瘤中仅次于胃癌和食管癌，居第三位。随着人们生活条件和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。因此，结直肠癌的早期诊断、治疗对于提高病人的生存质量、延长生命有重要意义。18FFDG PET/CT显像在检出结直肠癌原发病变、发现区域淋巴结和远处转移灶、判断综合治疗后局部肿瘤复发或残留等方面有较大临床价值。

　　1  18FFDG PET/CT显像

　　1.1  PET/CT工作原理
   
　　PET/CT是将PET和CT两种先进的影像技术有机地结合在一起的新型影像设备,可以同时显示病灶的病理生理变化和形态结构，明显提高疾病诊断的准确性。其工作原理是把PET和CT同机融合，利用CT断层图像获取8.176×10-16J光子的衰减图为PET图像进行衰减校正，进而得到PET与CT的融合图像。PET能从分子水平反映人体组织生理、病理、生化、代谢改变，而CT则可以显示机体精细的解剖结构，二者同机融合得到PET与CT的融合图像实现了功能显像和解剖图像的融合。PET/CT一次显像可获得全身各方位的断层图像,一目了然地了解全身整体状况,达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。

　　1.2  肿瘤细胞摄取18FFDG的机制
   
　　18FFDG是18F氟代脱氧葡萄糖(2deoxy2[18F]flourDglucose)的缩写。18FFDG作为葡萄糖结构类似物，经葡萄糖转运体以与葡萄糖相似的方式被转运进入细胞，在己糖激酶的催化作用下转化为6磷酸氟化葡萄糖而聚集在细胞内。但6磷酸氟化葡萄糖不能进入三羧酸循环参与分解代谢或被用于合成糖原而滞留在细胞内。多种恶性肿瘤细胞膜上葡萄糖转运蛋白数量增多或细胞内己糖激酶和磷酸果糖激酶水平增高，因而具有高度摄取并浓集 18FFDG 的能力；且大部分恶性肿瘤细胞较正常细胞的葡萄糖代谢水平增高，为其快速分裂增殖提供能量，肿瘤的18FFDG摄入量与肿瘤细胞的代谢率呈正相关，因而18FFDG PET/CT显像可用来鉴别良恶性肿瘤。在显示高水平葡萄糖代谢病灶方面，PET/CT较传统的影像学检查方法更具有独特价值。

　　1.3  18FFDG的正常生理性分布
   
　　18FFDG在人体很多器官如脑实质、心肌、骨骼肌及消化道等会发生生理性摄取，因此在用于腹腔、盆腔区域显像时应特别注意观察来自肠道、输尿管的生理性分布。这些分布有时很难与来自腹膜、肠系膜的肿瘤病灶或受累的淋巴结相鉴别。此外，18FFDG摄取增高也可见于某些良性病变如炎症、创伤修复和生理状况如生育期妇女排卵和月经等，这些情况都可能导致假阳性诊断结果[1]。
   
　　在临床实践中,18FFDG PET/CT 显像常常于注射后60 min开始，以便机体有充足的时间清除血池中未结合的显像剂，从而提高靶本底的放射性比值。

　　2  18FFDG PET/CT在结直肠癌诊疗中的应用

　　2.1  高危结直肠癌病人的筛查
   
　　18FFDG PET/CT作为一种高端体检的手段，能够一次显像完成全身检测，可早期发现严重危害人们身体健康的肿瘤及心、脑疾病，达到有病早治疗、无病预防的目的。一项对110例病人18FFDG PET/CT 显像研究结果显示，18FFDG PET/CT 全身显像偶然探测结肠癌前腺瘤息肉的灵敏度为24％(24/59)，息肉的大小约5～30 mm；当息肉直径大于13 mm时，其阳性检出率高达90％，而假阳性率仅为5.5％(6/10) [5]，提示PET/CT显像在筛查高危结直肠癌病人病灶中的作用不可忽视。

　　2.2  结直肠癌的诊断和分期
   
　　18FFDG PET/CT能对肿瘤进行早期诊断、精确分期，鉴别肿瘤有无复发。对于18FFDG PET/CT在结直肠原发癌诊断中的价值，不同学者得出的结论差异较大。NAKAMOTO等[2]对119例经病理及临床证实的结直肠癌病人研究显示，PET、CT及PET/CT 的阳性检出率分别为78%、79%、84%。国内学者对疑似结直肠癌的病人分别行 18FFDG PET与CT检查，PET灵敏度可达到100％，准确率为92.7％[34]。证实在结直肠癌的早期诊断中，PET/CT比单纯PET、CT更具有诊断优势，对病人是否选择手术具有更好的指导意义，且膀胱放射性浓聚并不影响对骶骨前病灶的判断。然而YASUDA等[5]对119例病人进行18FFDG PET显像和结肠镜的对比研究显示，18FFDG PET仅探查到24％的腺癌。结直肠癌转移较常见部位为肝脏，也可直接浸润周围器官，或经淋巴管转移到局部和远处淋巴结。传统影像检查阳性时，18FFDG PET/CT可以证实病灶是否为转移灶，并能检查肿瘤组织的活性，以及发现传统方法不能探查的病灶。准确估计结直肠癌病人病变的范围、探测受累淋巴结及远处转移灶，对于制定手术方案、放化疗方案及判断整体预后有重要意义。在肿瘤病人中，经PET/CT检查，有相当数量的病人因明确诊断和调整分期而改变了治疗方案。PARK等[6]对100例原发性结直肠癌病人进行18FFDGPET/CT检查，检查结果帮助27例病人调整了治疗计划，其中，8例调整了用药方式，10例扩大了手术范围，8例避免了没有必要的手术。孔令山等[7]对9例结直肠癌病人术前行18FFDG PET检查发现，8例于结直肠部位有高FDG代谢灶，其中，3例局限于结直肠部位，5例合并肝脏、骨骼、盆腔淋巴结等器官的转移，证实PET的使用可以指导选择更合适的治疗方式。此外，RUHLMANN 等[8]应用18FFDG PET对59例原发性结直肠癌进行诊断,其灵敏度为100％、特异度67％、阴性预测值100％、阳性预测值92％，且膀胱放射性浓聚并不影响对骶骨前病灶的判断。可见，在早期发现、早期诊断和对结直肠癌进行及早分期方面，PET/CT具有其他影像学检查所不具备的优势。

　　2.3  探测结直肠癌术后复发和转移
   
　　早期发现肿瘤的复发并及时治疗能明显延长病人的生存期。直肠癌的复发多位于局部，而结肠癌的复发常表现为术后的再次转移。对术后可疑局部复发的病人主要应鉴别是局部复发还是瘢痕增生，尤其是直肠癌术后病人，不宜进行直肠指诊及肛门直肠镜等检查，18FFDG PET/CT就成为很理想的检查方法，复发灶浓集18FFDG，而瘢痕组织则不明显，以此可以进行鉴别。郭英华等[9]研究显示，18FFDG PET/CT对于判断肿瘤的复发较CT具有更高的准确性，甚至能检测到发生形态学改变之前传统影像学手段不能发现的复发病灶。对于可疑结直肠癌复发病人，18FFDG PET检查的总体灵敏度为97％，特异度为72％，明显优于传统影像学手段[911]。刘松涛等[12]对20例临床可疑直肠癌术后局部复发的病人行全身18FFDG PET/CT显像，并与病理组织学及临床随访结果对比，结果显示18FFDG PET/CT诊断直肠癌术后局部复发的灵敏度和特异度分别为100％、80％。黄葵红等[13]也对20例临床可疑结直肠癌术后复发病人行全身18FFDG PET/CT显像，结果发现其显像的阳性预测值为94.7％，阴性预测值为75.0％，而同期CT扫描结果的阳性预测值为91.3％，阴性预测值为36.3％。还有研究显示，45.5％的直肠癌病人术后骶骨前间隙的软组织影CT、MRI检查不能确定性质，而PET的鉴别准确率为100％[14]。对于治疗后血清CEA、CA199等肿瘤标志物升高而常规影像如CT、MRI及超声检查阴性时，18FFDG  PET的诊断价值尤为重要。FLANAGAN等[15]对22例CT检查结果正常而存在不明原因CEA增高的病人进行18FFDG PET检查,结果17例PET阳性，后经病理或随访证实为复发。
   
　　PET/CT检查能准确评价疗效，帮助及时调整治疗方案，避免无效治疗,为病人争取宝贵的治疗时间。郑静晨等[16]报道了术前均未发现远处转移的29例结直肠癌病人，在术后近期内行18FFDG PET/CT检查发现远处转移4例(占13.8％)，从而由单一的局部放疗改为全身综合治疗，提高了疗效。傅传刚等[17]对18例怀疑结直肠癌术后肝转移的病人研究显示，PET的确诊率为94%，而对3例怀疑其他疾病的病人经PET检查发现有结肠癌伴肝转移。可见，与CT相比，PET/CT对结直肠癌术后肝脏及其他部位转移的灵敏度更高，对术后肝转移病人是否选择再次手术具有更好的指导意义。而对于不能明确的结直肠病灶，崔新建等[18]认为清洁并保留灌肠可以大大提高18FFDG PET/CT在结直肠肿瘤诊断中的准确度。

　　3  18FFDG PET/CT 的应用价值
   
　　18FFDG PET/CT显像在结直肠癌诊治中具有以下优势。①对结直肠癌区域淋巴结转移诊断的准确性高于传统的影像学手段，判断结直肠癌的远处转移（特别是肝外转移灶）有明显优势。②18FFDG PET/CT显像在结直肠癌分期和指导治疗方案中有重要价值，对低位直肠癌的诊断准确性高于传统的影像学手段，能够改变近1/3病人的临床分期。③18FFDG PET/CT 显像在监测局部复发和判断疗效方面均显著提高了诊断效能，对分辨坏死和瘢痕组织具有突出的优势。与18FFDG PET比较，18FFDG PET/CT 显像最主要的优势在于其可有效分辨18FFDG的生理性和病理性浓聚及病灶的定位，对结直肠癌原发病灶的诊断价值和临床分期具有较高的诊断效能。
   
　　当然18FFDG PET/CT也存在如下不足：①对微小病灶PET灵敏度明显下降；②肿瘤组织内存在坏死组织时常出现假阴性。如直肠黏液样腺癌瘤体中黏液常聚积形成“黏液湖”，由于其内部细胞含量很少，因而PET显示18FFDG呈低代谢或不代谢；③活性巨噬细胞等对18FFDG摄取较高，引起“假阳性”，如近期手术切口、引流管、肠造口及肠道炎症等；④因肠道蠕动产生生理性放射性摄取常对图像分析有影响，这是影响结直肠癌原发肿瘤检出率重要原因。
   
　　综上所述，18FFDG PET/CT显像能够对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断，鉴别肿瘤有无复发，对肿瘤进行精确的分期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶，指导和确定肿瘤的治疗方案并评价疗效。总体上大大节省医疗费用，争取了宝贵的治疗时间。尽管结直肠癌病人进行18FFDG PET/CT显像时，当病灶过小或出现坏死时可以出现假阳性，并且其对黏液腺癌探测的准确性略差，但18FFDG PET/CT显像在结直肠癌复发及转移监测上仍具有很高的特异度和灵敏度，是其他影像技术所不及的。因此， 18FFDG PET/CT显像在结直肠癌筛查、诊断、分期、复发及转移中的诊断均较常规检查更有价值，并且能更准确地指导术后放疗。

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