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【摘要】 目的 探讨急性脑梗死改良TOAST分型(MTOAST)与磁共振弥散加权成像（DWI）的关系。方法回顾性调查187例急性脑梗死病人，分别进行MTOAST分型与DWI影像学分型，分析两者之间的相关性。结果DWI病灶特点与MTOAST病因分型有关（χ2=242.715，P<0.001）。其中，14例皮质皮质下梗死、22例单侧前循环多发梗死病因与动脉粥样硬化性血栓形成有关（χ2=11.987、33.253，P<0.001）；10例皮质梗死病因与心源性栓塞有关（χ2=28.866，P<0.001）；59例小穿通支梗死病因与小血管病变有关（χ2=147.406，P<0.001）。结论在脑梗死急性期， DWI影像学表现与MTOAST分型有关。
【关键词】 脑梗死；改良TOAST分型；磁共振成像，弥散
IMAGEOLOGICAL MANIFESTATIONS OF ACUTE CEREBRAL INFARCTION WITH MODIFIED TOAST CLASSIFICATION
GUO XINGHONG, ZHAO RENLIANG, WANG YAN, et al
(Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ;
［ABSTRACT］ Objective To study the correlation between modified TOAST (MTOAST) classification and diffusionweighted imaging (DWI) in patients with acute cerebral infarction (ACI). Methods A retrospective investigation was done in 187 patients with ACI. They were grouped according to MTOAST and DWI, and the relation between them was analyzed. Results The imaging appearance on DWI was significantly associated with MTOAST classification (χ2=242.715,P<0.001). Of whom, 14 with single corticalsubcortical infarction and 22 with unilateral multiple infarctions of anterior circulation were closely associated with atherosclerotic thrombosis (χ2=11.987,33.253;P<0.001); 10 with cortical infarction were related to cardiogenic embolism (χ2=28.866,P<0.001); 59 with small infarction in basal ganglion and brain stem were attributed to small vessel diseases (χ2=147.406,P<0.001). Conclusion In the acute stage of cerebral infarction, the manifestation of DWI is associated with modified TOAST classification.
［KEY WORDS］ cerebral infarction; modified TOAST; diffusion magnetic resonance imaging
目前，国际上已有数项较为成熟的脑梗死分类方法,其中TOAST分型法侧重于缺血性卒中的病因学分型，在脑梗死的发病机制研究中占有重要地位。2007年，韩国学者提出了改良的TOAST分型(MTOAST)[1],以动脉粥样硬化性血栓形成代替原来的大血管病变，使分型更加准确。国外有报道，磁共振弥散加权成像（DWI）在急性脑卒中11 min后就可以发现脑梗死病灶[2]；同时也有研究结果显示，DWI病灶特点与经典TOAST病因分型有一定的关联[34]。本文旨在探讨急性脑梗死DWI影像学特点与改良的TOAST分型之间的联系,为急性脑梗死的分层诊治提供依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象
2008年10月—2009年6月，在我院就诊并住院的脑卒中病人共540例，除外颅脑CT显示出血的67例、未行DWI检查137例、DWI未显示病灶149例后，符合入组条件共187例，男113例（60.4%），女74例（36.39%），平均年龄为（68.14±12.85）岁。诊断符合第四届脑血管病会议拟定的急性脑梗死诊断标准[2],经颅脑CT和（或）MRI检查证实除外脑出血。纳入标准：①均为临床首次发生卒中事件，或既往曾有卒中病史但未遗留后遗症；②所有病人在入院3 d内均行DWI成像。
1.2 研究方法
1.2.1 危险因素调查
所有病人均记录一般资料，包括年龄、性别、脑卒中及TIA病史。危险因素判断标准如下。①高血压：血压≥20/12 kPa或正在服用降压药；②糖尿病：糖耐量异常或2型糖尿病或正在服用降糖药；③高脂血症：总胆固醇浓度>6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白(LDL)>4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白(HDL)<1.04 mmol/L，或三酰甘油>2.26 mmol/L（参考2007年中国成人血脂异常防治指南）；④吸烟：采用世界卫生组织有关吸烟调查方法的标准（1984）建议，每天吸烟1支以上，且持续吸烟1年以上；⑤饮酒史：近12个月内平均乙醇摄入量≥30 g/d。所有病人均行心电图、颅脑CT、MRI及血（血常规、血凝常规、生化全套、肝炎全套、风湿全套）、尿检查；详细记录影像学检查资料，包括经颅多普勒超声(TCD)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、心脏超声、DSA造影。
1.2.2 TOAST分型
根据文献[1]标准，将脑卒中分为动脉粥样硬化性血栓形成（AT）、心源性栓塞（CE）、小血管病变（SAD，DWI/MRI病灶的直径<20 mm）、不明原因卒中（SOD）、以及其他原因卒中（SUD）等5种类型。不明原因卒中包括以下3种情况：证实有两种或多种病因，辅助检查阴性未找到病因，辅助检查不充分[1]。由两名神经科专家在不知病人DWI病灶特点的前提下完成TOAST分型（DWI病灶<20 mm除外）。
1.2.3 DWI影像学分型[5]
DWI病灶分为单发病灶和多发病灶,单发病灶分为皮质梗死、皮质皮质下梗死、大穿通支梗死（病灶直径>20 mm）、小穿通支梗死（病灶直径≤20 mm）；多发病灶分为单侧前循环多发梗死、双侧前循环多发梗死、后循环多发梗死、前后循环多发梗死。前循环供血区血管包括：大脑前动脉、大脑中动脉（大脑中动脉上干、大脑中动脉下干、豆纹动脉）、脉络膜前动脉。后循环供血区血管包括：大脑后动脉、基底动脉、小脑动脉（小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉）。血管供血区域参考文献[6]。
1.3 统计学处理
应用SPSS 15.0及PPMS 1.5[7]统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用R×C列联表χ2检验, 然后进一步行四格表Pearson χ2或Fisher精确概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TOAST分型构成情况
本文以AT所占比例最高（62例，33.2%），其次为SAD（59例，31.6%）、SOD（37例，19.8%）、CE（18例，9.6%）、SUD（11例，5.9%）。
2.2 DWI影像学表现
本文DWI单发病灶127例（67.91%），多发病灶60例（32.09%）。DWI影像学特点与MTOAST分型相关（χ2=242.715，P<0.001）。其中，皮质皮质下梗死、单侧前循环多发梗死与AT有关（χ2=11.987、33.253，P<0.001）；皮质梗死与CE有关（χ2=28.866，P<0.001）；小穿通支梗死与SAD有关（χ2=147.406，P<0.001）。见表1。 表1 187例缺血性卒中病人改良TOAST分型与DWI影像学特点的关系（略）
2.3 传统危险因素的分布情况
187例急性脑梗死病人中，以高血压所占比例最高（158例，84%），其次为糖尿病（101例，54%），高脂血症（66例，35%），最后是有吸烟史者(83例，44%)。传统危险因素在AT与SAD之间并没有表现出明显分布差异。见表2。表2 传统危险因素在TOAST分型中分布（略）
3 讨论
TOAST分型法已逐步成为广泛应用的缺血性卒中分型标准，根据TOAST分型结果，不同的病人将得到不同的治疗、康复方案。在经典TOAST分型中，责任血管狭窄<50%，或存在卒中的其他病因就被认为是SUD，这是经典TOAST分型中不明原因者所占比例较大的原因之一。本研究中，有20例SUD病人存在非责任血管狭窄<50%，且有至少一项全身动脉粥样硬化的证据，归为AT；还有6例SUD(大动脉粥样硬化+小动脉闭塞)病人, 责任血管狭窄≥50%也归为AT。可见MTOAST分型能减少经典TOAST分型中SOD的比例。然而，在完善辅助检查之前，TOAST亚型分类分型可信度仅达到50%～70%。但在临床工作中，完善辅助检查需要一定的时间，因此，我们试图通过探讨急性脑梗死早期影像学表现与改良TOAST分型的联系，以提高改良TOAST分型的准确性。
张密堂等[8]的研究结果显示，脑梗死发病6 h之内属超急性期脑梗死,此期血脑脊液屏障尚未破坏,目前CT和MRI的常规序列(T1WI、T2WI及FLAIR)在脑梗死最初6 h不能可靠描述，而DWI可在细胞水平上早期检测水分子运动受限的程度，能较早发现发病6 h以内的病灶，而且DWI可以发现95%以上的病灶[6]，能够准确地显示超急性期脑梗死的部位和范围，其灵敏度及特异度可达95%～100％。LEE 等[9]研究结果显示，应用DWI可使病因分类诊断的符合率从48%提高到80%, 如与MRA联合应用, 可使其符合率提高到94%。国内外文献报道，DWI表现与TOAST分型存在一定的关联[45,10]。本研究结果显示，单发病灶中，皮质皮质下梗死病因多与AT相关，与文献[5]结果一致。而WESSELS 等[10]研究显示，皮质皮质下梗死病因多为AT、CE。KANG等[4]认为皮质皮质下梗死病因多为CE，与AT无关。本研究结果还显示，皮质大面积梗死病因多为CE,且多发生于左侧大脑中动脉分布区；多发病灶占32.09%，其中单侧前循环多发梗死病因多为AT,与KANG 等[4]、WESSELS等[10]研究结果一致。ROH等[11]对329例缺血性卒中病人进行TOAST分型，结果显示，28．9％为多发病灶，其中2／3病人为前循环多发梗死，最常见病因为AT、CE。KANG等[4]对存在DWI梗死灶的172例病人进行研究，结果显示CE所占比例最大为40.7%；WESSELS等[10]对510例卒中病人于发病48 h内行DWI检查，也发现CE所占比例最大为25%；而王新等[5]研究显示AT所占病因比例最大(35%)，本研究结果与其基本一致。造成国内外分型差异的原因可能是：①辅助检查不同，国内研究只用了经胸心脏彩超，而非经食管心脏彩超，因此测得心源性栓塞的发生率可能比实际要低；②种族、地域、饮食习惯、生活环境不同，西方国家高脂血症、肥胖等病人较多；③病例来源、样本大小以及研究方法有差异。
本研究结果还显示，位于深穿支区域的小梗死除了大部分由小血管病变引起外，还有5例具有大血管狭窄的证据。根据改良TOAST分型标准，腔隙性脑梗死病人伴有相关血管的狭窄或闭塞归为动脉粥样硬化性血栓形成。但是这种分类方法存在偏差。①在脑梗死发展的不同时期，DWI病灶表现不同。有研究结果表明，发病5 d内的脑梗死通常表现为DWI高信号，但10 d之后信号就会改变[1213]。②MTOAST分型很可能会除外一些碰巧伴有责任血管动脉粥样硬化的SAD病人。
LANDAU 等[14]研究显示，在进行MTOAST分型时将危险因素考虑在内，会造成分型偏差，从而导致小血管病变与其他分型间危险因素分布不同，其中高血压、糖尿病是造成分型偏差最常见的危险因素[15]。本研究排除危险因素后，根据临床表现及影像学检查进行病因分型，高血压、糖尿病在SAD中的分布优势就消失了。
综上所述，DWI影像学特点与急性脑梗死病人MTOAST分型有关，脑梗死早期行DWI影像学检查，可以指导临床诊治。本研究的局限性在于，本组病人只是一个医院的资料，其代表性在时间及空间方面尚有不足，应扩大研究范围，并进一步丰富研究及检查手段，缩小“原因不明的缺血性卒中”的范围。
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