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关键词 脊柱 多节段骨折 损伤机制 诊断和治疗
Diagnosis and treatment of multiple-level spinal
fracture and related analysis
Xiang Ming，Tang Sanyuan，Yang Hui
Department of Orthopaedics，Shekou People’s Hospital of Shenzhen，Guangdong518067.
【Abstract】 Objective To study injury mechanism and treatment methods of multiple-level spinal fracture.Methods A retrospective analysis relationship between injury mechanism and fracture type and results of treatment in103patients with multiple-level spinal fracture.Results It was found that motor vehicle accidents and falling（82.5%）is major cause of multiple-level spinal fracture.There were some character of complex mechanism of injury and other combined injuries.Missed diagnosis or delayed diagnosis in multiple-level spinal fracture was usuallyencounˉtered.Conclusion It was recommended that total spine radiography shouldbe performed as soon as possible in major injury patients.Treatment methods wasselected according to type of fracture.
Key words spine multiple-level fracture injury mechanism diagnosis treatment
凡脊柱骨节段（除棘突和横突外）两个或两个以上发生骨折即为多节段脊柱骨折 ［1］ 。多节段脊柱骨折（Multiple-level Spinal Fracture MSF）最早由Kosven（1965）提出 ［2］ ，此后国内外学者相继有报道 ［1～6］ ，由于该病损伤暴力大，且致伤机制复杂，易于漏诊或延迟诊断，以至于影响疗效，甚至导致死亡 ［2，3］ ，应予重视。现就我们收治的103例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组男72例，女31例。年龄17～70岁，平均32.3岁。致伤原因（见表1）:交通事故伤58例，高处坠落伤27例，重物压伤9例，其它伤9例。合并其它部位损伤71例。损伤脊柱节段数2～5节，共有257个节段受累，平均2.5个节段，计颈椎41例，胸椎65例，腰椎79例，骶椎8例。 表1 骨折分类与致伤原因 例（略）
1.2 骨折分类 按唐三元提出的分型方法划分 ［1］ ，即Ⅰ型（相邻型）系指骨折之脊柱节段中间无正常节段相隔，其中Ⅰ A 型为相邻2个节段骨折（如T 12 、L 1 骨折），Ⅰ B 型为相邻3个或3个以上节段骨折（如T 12 、L 1 、L 2 骨折）;Ⅱ型（非相邻型）系指骨折之脊柱节段中间至少有1个正常节段相隔，其中Ⅱ A 型为中间间隔1个正常节段且为2处骨折（如T 12 、L 2 骨折），Ⅱ B 型为中间间隔2个或2个以上正常节段且为2处骨折（如T 12 、L 3 骨折），Ⅱ C 型为中间间隔1个或1个以上正常节段但为3处或3处以上骨折（如C 5 、T 12 、L 4 骨折）。按此方法本组103例分型为Ⅰ A 型55例，Ⅰ B 型20例，Ⅱ A 型7例，Ⅱ B 型18例，Ⅱ C 型3例。Ⅱ型骨折病人中28例有6例因不同原因在首诊时被延误诊断，延误时间最短8h，最长48d。全组257个节段骨折表现为:椎体压缩骨折178节，椎体爆裂骨折92节，椎板骨折25节，椎弓骨折19节，小关节骨折13节，其中有的为上述混合骨折，合并有前后方或侧方脱位34例。入院时脊髓神经损伤分级（Frankel法）:A级42例，B级25例，C级13例，D级9例，E级14例。
1.3 治疗方法 根据脊髓神经损伤情况、骨折稳定与否及骨折类型来决定治疗方式，对无神经症状、脊柱稳定的压缩骨折或部分临床判断为脊髓横断的完全损伤病例，行垫枕卧床并辅以功能锻炼疗法，或行牵引（颅骨、枕颌带、下肢等）治疗，反之则行手术治疗。对胸腰椎骨折中的Ⅰ型（相邻型），行有神经症状节段的椎管减压、碎骨片取出或后凸的椎体前推复位术，有多个椎体爆裂者加用植骨术，并多选择长节段后路固定器械进行固定，如Harrington棒、Luque棒或两者联合应用，以及框架环（改良Luque棒）内固定 ［7］ ，少数因相邻椎体仅轻微骨折（如椎体前缘小撕脱）亦采用A-F钉 ［8］ 短节段固定器械固定;对Ⅱ型（非相邻型）骨折，其间隔节段较近者（如ⅡA 型），如两个节段均不稳定则仍采用上述长节段内固定器，若仅1个节段不稳定则用短节段固定器，而对相隔节段较远者（Ⅱ B 、Ⅱ C 型）则按单节段脊柱骨折的治疗方式分别予以处理，多采用短节段固定器，如A-F钉、Dick钉、Steffee钢板。颈椎骨折中行前路减压加植骨3例，钢板固定4例，后路减压加关节突钢丝固定2例，脊突钢丝固定2例，余行牵引治疗。全组共行手术治疗63例（其中13例尚并用非手术治疗），计Harrington棒13例，Lugue棒9例，两者联合应用11例，框架环内固定10例，Dick钉固定8例，A-F钉固定6例，Steffee钢板固定6例，颈椎手术8例（同上述），非手术治疗40例。
2 结果
全组103例，1例Ⅱ C 型骨折（C 2 、T 9 、L 4 ）于外院转入时，因漏诊C 2 骨折，搬运不当导致死亡。共有92例获得>6个月随访，平均3.8年。按Frankel法，A级42例中仅4例进步到B级;B级25例中6例无变化，12例进步到C级，7例进步到D级;C级13例中2例进步到D级，11例恢复正常;D级9例均恢复正常。Ⅰ B 型骨折中6例后凸畸形加重。
3 讨论
3.1 MSF的诊治 随着社会的发展，各种创伤的增加，MSF有逐年升高的趋势，笔者 ［3］曾比较我院MSF的发生率，发现1993年以前占整个脊柱骨折的6.3%，1993～1995年则占11.1%。常因各种原因发生漏诊或延迟诊断（尤其Ⅱ型骨折），如Calenoff等报道的延迟诊断达92.9%，笔者亦发现占47.8%，应引起重视 ［1，3］ 。
MSF的诊断并不困难，主要在于对严重创伤的重视，应常规拍摄脊柱X线片（尤其两端），甚至脊柱全长片 ［1～6］ ，以期尽量减少漏诊或延迟诊断。MSF的治疗原则同单节段脊柱骨折一样，主要不同是存在多个节段骨折，有的间隔较近（如Ⅰ型骨折或Ⅱ A 型骨折），有的间隔甚远（如Ⅱ B 、Ⅱ C 型骨折），治疗时应综合考虑选择方法，笔者体会是:对Ⅰ型骨折需要手术者以长节段固定器为佳，象Harrington棒、Luque棒或框架环等 ［7］ ，并对有多个爆裂骨折者行植骨融合，以免日后脊柱不稳。而对Ⅱ型骨折间隔节段少的（Ⅱ型），仍可采用长节段固定器治疗，至于Ⅱ B 型、Ⅱ C 型则可象单节段脊柱骨折一样，据骨折稳定与否，可采用一处手术、一处非手术或两处分别手术，以短节段固定器为好。总之，由于MSF的特殊性，治疗中应相互兼顾，术后护理亦应特别注意，以免造成顾此失彼，导致不必要的并发症。
3.2 MSF的受伤机理分析 从本组致伤原因（表1）中可以看出，MSF绝大多数系由较大暴力（交通事故伤、高处坠落伤）所致，占82.5%。其中Ⅰ型骨折交通事故伤占63.4%，高处坠落（平均高度3.3m）伤占19.5%，Ⅱ型骨折交通事故伤占37.8%，高处坠落（平均高度5.4m）伤占60%，显示两种骨折致伤因素有一定差别。在交通事故伤中，可发生撞击、烧伤、爆炸等，其中最多见和最典型的则为撞击伤，而不同的撞击方式又具有不同的致伤机制;如小汽车正面撞击行人时，可造成直接碰撞部位（腰部或下肢）的损伤，由于碰撞点在行人的重心之下，故行人易作向心性旋转而被弹至车体上方，碰撞到挡风玻璃或车顶盖而致伤，着地后可发生颅骨骨折和其它伤 ［9］ 。同理，在汽车撞汽车，汽车撞自行 车，摩托车撞自行车等交通事故伤中，伤者实际所受的外力是复杂的。在高处坠落伤中，其损伤性质和严重度受坠落高度、物体质量（人体重量）、地面性质、着地部位、伤者有效支配撞击力的能力及有无空中物体遮挡等影响 ［9］ ，如Coopˉer等 ［10］ 研究显示，坠落伤为脊柱骨折的主要危险因素，谭宗奎等 ［9］ 报道3m以上的落差骨盆、脊柱易发生骨折，而在不同姿势着地或有无空中物体遮挡下脊柱受力不同，骨折表现亦不同。Bentley等 ［4］ 亦认为此二种原因受伤时，脊柱往往受到一个以上的力的作用。由此看出MSF的致伤机理较复杂，但其仍有一种基本力的传导作用，即:患者在受伤时，脊柱多数处于屈曲位，而当暴力从脊柱的一端向另一端传导的同时，使脊柱产生极度屈曲，从而导致相邻两个或两个以上椎体发生骨折，或跳