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1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例患者，男19例，女9例，年龄42～70岁，平均年龄56岁。分期在Tis N 0 M 0 ～T 1 N 1 M 1 之间。上腹部胀饱不适感9例;上腹部胀饱、轻微疼痛和灼烧感、嗳气12例;吞咽困难明显、消瘦、黑便者5例;肺心病患者2例;糖尿病患者1例。肺功能测定:均在正常范围。术前28例患者经纤维胃镜检查及上消化道钡餐透视。肝、胆、脾、胰、双肾B超;部分病例行腹部CT检查。血常规检查，贫血患者4例，大便潜血试验阳性5例。术后病检腺癌26例，黏液腺癌2例，上下切缘切除干净，未见癌细胞。
1.2 手术方法 本组28例患者均采用右侧卧位，左胸后外侧切口，经第七肋间进胸。牵开肺下韧带，将肺向上牵拉，探查食管、食管旁及隆凸下淋巴结。在膈顶部剪开膈肌仔细探查腹腔内各组淋巴结，并清除之。确定切除肿瘤后，先游离食管下段，之后将胃完全游离。距贲门6cm处切断食管下段，将胃拉出切口外，根据贲门癌大小决定切除胃之范围。在胃切端大小弯侧分别留3cm切口。大弯侧切口作为吻合口，小弯侧切口作为腔内吻合口进路，食管胃后壁浆肌层吻合，吻合口四周缝四针缝线。用血管钳穿过胃小弯切口，进入吻合口，将四根缝线拉出，于胃腔内行胃食管吻合，将胃减压管送入胃十二指肠管。关闭胃小弯切口。用1号丝线将距吻合口3～4cm胃浆肌层穿过呈30°～45°与吻合口上方纵隔切口的胸膜作旋转缝合4～6针，胃壁即被旋转并包埋吻合口;吻合口下方胃内口缩窄形成涡轮状。固定胃于膈肌，将多余胃纳入腹腔，缝合膈肌，冲洗胸腔，检查术野有无渗血及活动性出血，彻底止血后，放置胸腔闭式引流管，膨肺后关胸。
1.3 结果 全组28例患者手术操作均无失误。术中探查发现，肿瘤向食管侵犯5例;肿瘤细胞弥漫性浸润胃全层者8例。淋巴转移侵犯贲门旁、胃左动脉、胃小弯淋巴结及胃大弯淋巴结者6例。术后病检结果，浸润性腺管癌26例，黏液腺癌2例。术后2例并发肺部感染，糖尿病患者1例，经抗炎，控制血糖后，恢复良好。术后全组患者无吻合口出血，无吻合口瘘，术后1～3个月有20例患者行吞钡透视检查。所有病人第1天晚餐进少量流质饮食，于第2日上午行钡餐检查，钡剂均顺利通过吻合口，改变体位后无钡剂明显反流。经2年以上随访15例，无反流性食管炎，无吻合口狭窄及胸骨后痛疼灼热，胃胀气，无体位性返流。患者可以从事一般轻体力劳动。1年生存率78%，3年生存率55%，5年生存率26%。
2 讨论
由于检查手段和手术质量的提高，贲门癌患者3年及5年生存率不断提高。手术方式的改进，进一步降低了术后并发症的发生，患者的生活质量显著提高。通过胃腔内吻合旋转包埋缝缩法的临床应用，我们有以下几方面的体会;（1）贲门癌术后胃腔内出血是严重的术后并发症之一。多数吻合口出血多为胃小弯侧关闭不妥或食管胃吻合口缝合欠佳所致 ［1］ 。传统吻合方法往往有一定的盲目性。而食管胃胃腔内吻合是在直视下进行，粘膜及粘膜下层术野显露良好;有出血或出血倾向者做“8”字贯穿缝合。因此，胃腔内吻合能有效防止吻合口出血。（2）吻合口瘘是由于吻合口缝合不当，周围组织压迫，吻合口张力较高等原因造成 ［2］ 。应用胃腔内吻合旋转包埋缝缩法，使得术中暴露充分，避免了吻合的盲目性，缝线松紧。间隙适度，张力较小。术后吻合部位能够很快建立侧支循环。降低了吻合口瘘发生的几率。（3）贲门癌术后，食管反流是影响病人术后生活质量的重要因素。贲门是胃的入口，左侧缘同胃大弯的起始段形成锐角，即贲门切迹（Cardiac.notoh）或His角，此角为一能飘动的片状活瓣，正常生理状态下，具有防止胃向食管反流作用 ［3］ 。
传统手术方式术后，由于解剖学上的重大改变，使正常食管的反流作用受到破坏。胃内容物随胸肺呼吸产生的压力梯度可自由涌入食管。临床应用胃腔内吻合旋转缝缩手术方式，此方法在食管胃吻合下方形成涡轮状，相当于建立人工Gubaroff瓣。本手术方式中食管套入胃内约3～4cm，延长了Gubaroff瓣，加强了抗反流作用。胃蠕动时，吻合口上方食管粘膜挤压在一起形成聚拢关闭，进一步加强了抗胃食管反流作用。
参考文献
1 张练.贲门癌，消化管疾病诊治与治疗学.2000，8，379-383.
2 华积德.胃手术并发症及功能有紊乱.现代普通外科学.北京:人民军医出版社，1999，11:610-622.
3 胡钢.食管胃吻合旋转包埋缝缩法抗食管反流的临床研究.临床外科杂志，2001，5:153-154.
作者单位:733000甘肃省武威市凉州区第三医院
（收稿日期:2003-10-24）
（编辑曲 全）