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关键词 立体定向放疗 非小细胞肺癌/放射疗法 伽玛刀
Clinical study on treating the non-small cell lung
cancer withγ-knife stereotactic radiotherapy
Xu Min，Yu Jinming，Li Jianbin，et al. Shandong Tumor Hospital，Jinan250117.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect and complication ofγ-knife stereotactic radiotherapy on the non-small cell lung cancer and explore the valueofγ-knife stereotactic radiotherapy in the treatment of non-small cell lung cancer.Methods At first，the basic research including cell and animal experiment65patients with non-small cell lung cancer were divided into two groups randomluy:（1）γ-knife group:31patients，4-5Gy three times weekly，total dose to40-50Gy.（2）Conventional radiotherapy group:31patients，1.5-2Gy once daily，total dose to60-65Gy，and then the tumor regression and acute radiation toxicitywere assessed.Results （1）The overall response rate（CR+PR）inγ-knife group was67.6%while that in conventional radiotherapy group was35.5%，which had statistically significant difference（P<0.01）.（2）The1-，2-and3-year survival rates were85.3%，53%，32.3%forγ-knife group and61.3%，25.8%，12.9%for conventional radiotherapy group.The differences between the two groups were statistically significant.Conclusion Compared with conventional radiation，γ-knife stereotactic raˉdiotherapy canachieve tumor dose escalation，and give the normal tissue better protection at the same time.It can imˉprove the tumor control rate of non-small cell lung cancer，and so can improve long survival rate.
Key words stereotactic radiotherapy non-small cell lung cancer/radiotherapy γ-knife
据统计，非小细胞肺癌患者中能完全切除者不足20%，这些病人大多需要接受放射治疗，但目前放射治疗的效果不令人满意，临床剂量递增研究提示，提高照射剂量可望提高局部控制率。然而传统的放疗设备和放疗技术限制了剂量的提高。全身伽玛刀利用立体聚焦的原理，采用旋转照射，可提高治疗增益比。本实验通过随机分组研究，对非小细胞肺癌全身伽玛刀立体放疗后的疗效及相关副作用与常规放疗进行比较分析，评价全身伽玛刀治疗非小细胞肺癌的价值。
1 材料与方法
1.1 病例选择标准 （1）诊断明确:有细胞学或病理学诊断证实为非小细胞肺癌。（2）年龄在18～75岁，KPS评分为70分以上。（3）无远处转移。（4）首次接受放疗者。（5）无 剧烈咳嗽、可平卧接受治疗者。
1.2 仪器和设备 （1）全身伽玛射线立体定向放射治疗系统，深圳奥沃公司;（2）伽玛刀3D-TPS计划系统，深圳奥沃公司;（3）PQ2000型螺旋CT机，美国;（4）Varian2100C直线加速器，美国;（5）定位床、定位标尺、负压袋等。
1.3 观察指标 放射治疗结束后3个月CT影像学检查结果为依据进行近期疗效评价，根据WHO肿瘤疗效评价标准进行。放射治疗的副作用按RTOG公布的标准进行判断。
1.4 一般资料 1999年8月～2000年10月，我院共收治符合条件的非小细胞肺癌患者65例，其中男43例，女22例，年龄30～75岁，KPS评分均>70分，将病人随机分为伽玛刀治疗组和常规放疗组，见表1。
表1 两组临床资料的比较
两组病例构成（包括性别、年龄、病理类型、肿瘤位置、KPS评分、TNM分期）经统计学分析差异均无显著性。
1.5 治疗方法
1.5.1 伽玛刀治疗 将与CT扫描床相适配的特制定位床固定在CT扫描床上。选择大小合适的负压袋，将病人按治疗体位进行体位固定塑形，一般取仰卧位，双臂上举。固定重复摆位架，在位置变化较小和平坦的骨性部位胸廓作4个体表标志点。固定定位标尽并记录坐标位置，螺旋CT薄层扫描（层厚4mm），酌情行静脉强化。将CT扫描图像信息传入三维治疗计划系统，通过检取定位点使图像归一化，重建三维图像，然后勾画靶区制定治疗计划。将肿瘤的计划靶区（PTV）设置为，CTV+10～15mm正常组织。靶区包括原发病灶和转移的淋巴结，不做区域淋巴结预防照射。根据包绕PTV的等剂量曲线（60%～80%的等剂量曲线）确定治疗剂量，边缘剂量4～5Gy/次，隔日一次，治疗6～8次后缩野，共治疗8～10次，使GTV边缘剂量达40～50Gy。
1.5.2 常规放疗 病人CT下定位，确定病变的范围，肿瘤外放15～20mm包括预防性淋巴引流区设定照射野，采用铅挡块或多叶光栅，给予常规剂量1.8～2Gy/次，每周五次，放疗至45～46Gy缩野，GTV增量照射至总剂量60～65Gy。
2 结果
2.1 随访结果 全部病例均随访满3年，失访3例，随访率95.4%。随访内容包括胸部及颅脑CT，腹部B超，全身骨扫描及血常规、肝、肾功能检查。以治疗结束后3个月的CT扫描结果评定近期疗效。
2.2 近期疗效 结果见表2。
表2 两组治疗后肿瘤变化
表3 两组远期生存率的比较
2.4 局部控制率 见表4。
表4 两组局部控制率的比较
2.5 毒副反应 全部病人均顺利完成治疗，Ⅲ度以上急性放射性食管炎伽玛刀组和常规放疗组分别为0例和2例，Ⅲ度以上急性放射性肺炎两组分别为0例和1例，经对症治疗后好转。两组均未观察到放射性脊髓炎和放射性心包炎。
3 讨论
据统计，在非小细胞肺癌患者中，能手术完全切除者不足20%，大多数病人需要接受放射治疗 ［1］ 。但目前放疗的效果却不令人满意，治疗失败的主要原因是局部未控和远处转移，而且许多研究表明局部未控与远处转移的发生关系密切，因此提高局部控制率是改善存活率的关键。但传统的常规分割放疗，疗效较差，究其原因主要在于局部放疗剂量偏低。肿瘤放射生物学研究表明，在一定限度内放射剂量的提高能增加肿瘤的杀灭率。但是正常的肺组织及周围的食管、心脏、脊髓等器官有其放射耐受性，单纯的增加放疗剂量会增加放疗并发症的发生率，有报道表明，非小细胞肺癌放疗剂量由50～60Gy提高到60Gy以上，并发症的发生率可提高5.6%。因此要提高放射治疗的局控率必须改进放射治疗技术。
目前国内外最为推崇的是包括立体定向放疗、三维适形放疗、调强放疗等在内的精确放疗技术。全身伽玛刀就是利用几何立体聚焦的原理实施的一种立体定向放疗技术，将能量相对较低、呈扇面分布的27个钴源产生的多束伽玛射线沿各自固定的轴线旋转聚焦，形成以焦点处为顶点的旋转圆锥面，焦点处剂量最高。治疗时将肿瘤组织置于焦点处，可受到最大剂量的照射，而病灶周围正常组织只受低剂量瞬间照射，受量极低，从而可提高治疗增益比。非小细胞肺癌对射线相对不敏感，提高分割剂量有可能提高肿瘤控制率。在本实验中伽玛刀治疗组采用了大剂量分割，每次4～5Gy，治疗8～10次，根据肿瘤放射生物学的L-Q数学模式，ED=D×（1+dβ/α），等效生物剂量约为60～72.5Gy。但公式仅考虑了单次剂量和总剂量与效应的关系，而没有考虑时间的影响，目前许多生物学和临床的研究已经表明，缩短总治疗时间可显著提高治疗效果。有关立体放疗大剂量分割治疗肺癌国内外相关报道较少，但是国外采用大剂量分割治疗胶质瘤、脑转移瘤等已有相当成熟的经验，治疗效果良好 ［2］ 。
本实验中伽玛刀组肿瘤退缩率为67.6%，与同期常规放疗的35.5%相比，两组总有效率差异有非常显著性（χ 2 =6.72，P<0.01）。且随访结果表明伽玛刀治疗组1、2、3年的局部控制率明显高于常规放疗组，有显著性意义。放射性肺炎是肺癌放射治疗最为常见的并发症，是限制肺癌放疗剂量提高的一个重要方面，其发生的临界剂量大约为20～25Gy，据RTOG的调查报道总结，肺癌放疗中Ⅱ级放射性肺炎的发生率约为10%，Ⅲ级者为4.6%，与本实验中常规放疗组的结果基本吻合。从理论上讲，采用伽玛刀立体定向放疗可显著减少正常肺组织的受照剂量，从而减少放射性肺炎的发生率。本实验伽玛刀治疗组未观察到Ⅲ级放射性肺炎，Ⅱ级仅1例，均少于常规放疗组。放射性食管炎也是放疗中发生率较