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急腹症是一组以急性腹痛为主要表现的临床疾患，除外科疾病外，内科、妇产科、神经科疾病及全身性疾病均可引起。剖腹探查在外科急腹症的诊断，治疗中有重要意义。由于以急性腹痛为主要表现的病种很多，临床表现十分复杂，有些病人即使经剖腹探查也难以确诊。出现这一情况，外科医生常束手无策，减少剖腹探查的阴性率及出现该情况时如何进一步处理是外科医生十分关注的问题。本文收集了我院剖腹探查病例中术前术后诊断不相符合的21例病例，并进行分析。
1 临床资料
21例中，男13例，女8例，急诊诊断主要依据临床结合腹部平片，胃镜，B超，行剖腹探查，螺旋CT等的检查。行剖腹探查术前，诊断为急性阑尾炎15例;消化道穿孔4例;上消化道出血1例;腹腔肿瘤1例。剖腹探查手术者21例。术中发现为急性盆腔炎的为10例;肠结核为1例;有1例上消化道出血患者，术中未发现出血部位，手术台上行腔镜检查也未发现出血部位后关腹;1例肠穿孔患者，术中未发现穿孔部位，腹腔未见有脓性分泌物。另1例肠穿孔患者术中见腹腔有脓苔，但未见明显穿孔部位，经腹腔内放置生理盐水后挤压小肠才找到穿孔部位（针尖样）;肝癌破裂出血1例，术前诊断急性阑尾炎术中发现胃穿孔2例;术前诊断腹腔肿块术中发现巨大卵巢肿瘤为1例，卵巢囊肿2例，肠系膜血管栓塞肠坏死1例。结果:除1例肝癌破裂出血患者死亡外，其余均痊愈出院。
2 讨论
尽管有些急腹症的病灶在腹部，但此类病人并不需要行急诊剖腹探查。如:（1）内科疾患:急性肠系膜淋巴结炎，肠结核。（2）妇科疾患:急性盆腔炎，卵巢囊肿扭转等。误诊情况的出现与术前的病史询问，体格检查，辅助检查等不够详细，全面或受先入为主的误导等因素有关。故首要问题是针对上述不足之处，全面考虑，确立诊断，本组病例中有术前诊断为急性阑尾炎，术后诊断为急性盆腔炎，肠结核，卵巢囊肿的。急腹症的病因繁多，病情变化迅速。临床表现复杂，外科治疗风险大。外科急腹症的治疗通常包括非手术和手术两个方面，但应强调的是非手术与手术治疗两种方法不是对立的，而是相互联系，相互补充，相互支持的。我们认为剖腹探查应当遵循的原则是:（1）急性剧烈性腹痛经非手术治疗无效或腹痛加重者。（2）腹腔内活动性出血未被控制，血压不稳定。（3）腹膜刺激征越来越明显。（4）腹部闭合性损伤伴有休克。（5）空腔脏器穿孔较大。（6）绞窄性肠梗阻。（7）感染未被控制反而加重。要预防误诊的发生，有赖于对急腹症的发病机制，病理过程，以及可能涉及的疾病有深入有了解及对病人高度的责任心。影像学是诊断急腹症的重要手段。 ［1］ 腹部平片可用于诊断消化道穿孔及肠梗阻，近半年来CT扫描应用于急腹症诊断的报道日益增多，并成为急腹症更准确和更全面的影像学检查手段。Earls等报道CT能显示常规腹部平片未能显示的腹腔内少量游离气体， ［2］ 其对胰腺炎，阑尾炎，肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断是一种敏感、准确的手段。我们认为急腹症病人应首先做不用任何造影剂（包括口服、灌肠和静脉）的腹部平扫，以观察原始的情况，然后做静脉注射造影剂，增强扫描观察活动性出血，静脉栓塞，动脉瘤，实质性脏器和肠管缺血梗死，肿瘤和炎症的情况。在急腹症的影像诊断中，超声检查是非常有效的诊断技术。可作为肝脏胆道系统和盆腔急腹症的诊断应首选影像技术。近年来随着腹腔镜的广泛应用， ［3］ 使外科医生增添了一件有重要作用的诊断、治疗工具。
防止手术中的漏诊也非常关键。我们在处理剖腹探查易引起漏诊的几点体会是:（1）消化道出血为普外常见疾病，其病因较多，出血原因复杂。尽管由于胃镜，术中B超等检查项目的应用，病变的检出率较前大为提高，但消化道出血阴性探查的病例仍时有发生。术者应严格遵循规范化的探查程序。术中行内镜检查也是困难病例寻找出血病因的较佳手段。本组有1例患者未发现活动性出血部位。（2）胃肠道小穿孔，尽可能找出原发病灶，不要轻易作出原发性腹膜炎的诊断，胃肠道小穿孔，如部位比较隐蔽，被脓苔覆盖和食物残渣堵塞时，很难被发现，如术者未去除脓苔，仔细探查，常得到假阴性的结果。临床上此类情况并不少见，因病灶小，不易被发现，探查时要有序、仔细和耐心，才能不遗漏病变。
减少盲目探查，进腹后首先探查胃及十二指肠有无溃疡，瘢痕或肿瘤，有无腹水，肝，脾肿大，胆囊积血等。如疑为胆道出血，可采用术中B超检查，诊断性的胆囊及胆总管穿刺或中胆道镜。必要时可切开胃壁，清理胃内容物与积血探查有无胃底静脉曲张，十二指肠有无溃疡等，若探查呈阳性，不要盲目行胃大部切除术。术中探查应注意不能满足于单一病变的诊断，特别是探查的阳性结果，若不能解释临床表现时，下结论更应谨慎。如怀疑有妇科、泌尿科或血管病变者应请相关科室协同术中会诊。如术中探查确为阴性，而术后腹部情况不见好转，应复查血常规，血尿淀粉酶，腹穿，B超，腹部平片等。如有手术指征，果断再次开腹。漏诊的出现多由于术者对腹腔腔器的解剖不熟悉，经验不足，警惕性不够，存在侥幸心理或满足于单一的疾病诊断有关。防治漏诊要求术者不断积累经验，重视科室间的协作，同时也要强调全面、有序，有重点地腹腔内脏器探查， 反对对有怀疑的脏器盲目切除，这样无助于解决问题，反而可能使病情恶化。另外，术中麻醉不充分引起腹肌紧张时，病人的呕吐反射常使肠管膨出或切口太小和选择不当，以致术野暴露不充分，常影响探查结果。经验不足的年轻医生找不到病灶时，切勿盲目自信，一定要请教有经验的上级医生协助手术，以免漏诊。
综上所述，术前如能详细询问病史，细致了解发病特点，系统全面体检并选择具有针对性的辅助检查，一般可在术前作出初步诊断，从而避免不必要的剖腹探查。
参考文献
1 Gupta H，Pupuy DE.Advances in imaging of the acute abdomen.Surg clin North Am，1997，77（6）:1245.
2 Earls JP，DachmanAH，Colon E，et al.Prevalence and duration of postˉoperative pneumoperitoneum:Sensitivity of CT Vs left lateral decubitous radiography.Am J Roentgnol，1993，161（4）:781.
3 Himal HS.Minimally invasive（Laparoscopic）Surgery.Surg Endosc，2002，16（12）:1647.
作者单位:200080上海海员医院
（收稿日期:2004-03-19）
（编辑秋 实）